抗血小板治疗是急性冠脉综合征（ACS)的重要治疗措施，抗血小板治疗贯穿在冠心病治疗过程始终，抗血小板治疗是防治冠状动脉粥样硬化血栓形成非常重要的手段。7月13日，在海河之滨心脏病学会议上，天津医科大学第二附属医院的袁如玉教授结合最新指南讲述了冠心病抗血小板治疗的进展。
袁如玉教授
1、平衡抗血获益和出血风险
2011ACCF/AHA 不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死治疗指南推荐建议：
1）标准剂量氯吡格雷（300mg负荷，75mg/天）和阿司匹林（75mg/天）已被证实降低12个月时ACS或PCI患者死亡、心梗和卒中的相对风险约20%。
2）与标准剂量300mg负荷量/75mg维持量的氯吡格雷比较，大剂量氯吡格雷600mg负荷量，150mg/d，维持6天，继以75mg/d维持治疗与30天非CABG相关TIMI大出血事件增加相关，但无统计学差异（CURRENT-OASIS7）。
3）与氯吡格雷比较，普拉格雷和替格瑞洛显示出更加优越的P2Y12介导的血小板抑制作用。
2、抗血小板药物治疗
1）初始治疗原则
UA/NSTEMI患者计划接受PCI治疗，推荐给予噻吩吡啶类药物负荷剂量，可选择下属之一：
- PCI术前或术中尽早给与氯吡格雷300-800mg负荷量（Ⅰ，A）。
- 一旦明确冠脉解剖结构且决定行PCI治疗，须立即给与普拉格雷60mg，或不晚于PCI术后1h之内给予（Ⅰ，B）。
- 确诊UA/NSTEMI且决定给与PCI作为早期介入治疗手段时，给予氯吡格雷负荷量600mg，继而给与高维持剂量150mg/天，治疗6天，继以75mg/天维持治疗，对于无高血压风险的患者是合理的治疗手段（Ⅱb，B）。
- 既往有卒中/TIA史的ACS患者计划接受PCI治疗者，普拉格雷如果作为双联抗血小板治疗手段是有害的（Ⅲ,B）。
2）对于BMS患者的建议
UA/NSTEMI患者接受BMS治疗者，给与阿司匹林*162-325mg/天至少一个月（I,B），继之75-162mg/天继续治疗（I,A）。噻吩吡啶类药物的治疗持续时间为：
¬ 氯吡格雷75mg/天，或普拉格雷10mg/天至少12个月（I，B）。
¬ 如果高出血风险有抵消任何一种噻吩吡啶类药物临床获益的趋势，应该提前终止这种治疗（I，C）。
3）优化个性抗血小板治疗
优化抗血小板治疗的两个途径包括：基因检测和血小板功能测定
数个研究已指出‘loss-of-function’CYP2C19等位基因携带者血小板残余功能增高及氯吡格雷活性代谢水平降低。参与氯吡格雷吸收的基因突变也有类似结果。
UA/NSTEMI患者的个体化检测
- 如果检测结果可能改变治疗策略可以考虑对UA/NSTEMI患者（PCI或药物治疗）进行血小板聚集抑制功能检测（B）。
- 如果检测结果可能改变治疗策略，可以考虑对UA/NESTEMI患者（PCI或者药物治疗）进行CYB2C19功能缺失等位基因的检测（C）。
血小板功能检测
- 优化P2Y12抑制治疗的另一个途径为检测血小板功能以决定药物剂量的选择；
- 血小板功能检测只是代替性方法，其与临床事件的相关性学要仔细评估；
- 现有血小板检测方法只显示了对死亡、再发心梗、支架血栓形成或卒中较弱的预测能力；
- 对于治疗后高血小板活性的患者，普拉格雷较氯吡格雷更有效。然而，由于稳定性CAD患者植入目前的DES术后不良缺血事件发生率很低，本研究未能支持以普拉格雷替代氯吡格雷。
3、抗血小板治疗期间的新观点
1）2011ACCF/AHA指南关于双抗疗程的推荐
抗血小板双抗治疗的疗程可至15个月。
- UA/NSTEMI患者需要接受口服抗凝治疗者，加用华法林治疗维持INR2-3是合理的（Ⅱb，B）；
- 对DES植入患者可考虑维持氯吡格雷或普拉格雷抗血小板治疗15个月以上（Ⅱb，C）；
-
双嘧达莫不能推荐用于UA/SNTEMI患者治疗，因为没有证据表明其有效性（Ⅲ，B）；
- 对于特殊情况如房颤、左室附壁血栓或静脉系统、肺栓塞，持续给与阿司匹林或长期给与华法林治疗；
- 接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗时最好调节INR值2.0-2.5，尤其对于高龄或有其他高出血风险因素的患者；
- UA/NSTEMI患者接受机械性瓣膜置换术，INR值最好调节至少到2.5。
2）2012 中国经皮冠脉介入治疗指南
中国最新指南关于双联抗血小板药无应用持续时间的推荐：
- 术后阿司匹林100mg/d长期维持；
- 接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少1个月，最好持续应用12个月（Ⅰ，B）；
- 置入EDS的患者双联抗血小板治疗至少12个月（Ⅰ，B）；
- 对于ACS患者，无论置入BMS或DES，双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月（Ⅰ，B）。
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