既往无特殊病史，家族中无早发冠心病史，且患者从未吸烟。

需考虑心源性与非心源性原因的鉴别诊断：

图1

由于患者静息时已无症状，心电图未见明显缺血改变，数次心肌标志物检测均为阴性，故当时无需住院监护。患者出院安排心脏科门诊随访，并计划行运动负荷试验以进一步评估劳力性症状。在初步评估风险较低的情况下，此策略被认为是安全可行的。

出院后复查超声心动图（静息）显示左心室射血分数为59%，无静息状态局部室壁运动异常，心脏瓣膜和解剖结构正常。随后行运动负荷超声心动图检查，结果呈强阳性。由于在达到预计最大心率的70%时（心率130次/分）出现剧烈胸痛，测试被迫终止。尽管出现典型症状，超声观察到左心室收缩功能轻度增强，且无新的室壁运动异常产生。

患者症状与负荷超声检查缺乏缺血客观证据之间存在矛盾，因此进一步行冠状动脉CT血管造影检查。结果提示冠脉供血为左优势型，右冠状动脉（RCA）异常起源于主动脉左冠状窦，并具有多项高风险解剖学特征：开口呈锐角（<45°）、起始走行切向主动脉壁、近段血管在主动脉中膜壁内走行，管腔横截面呈椭圆形（高宽比>1.3）（图2）。

图2

图3

病例经多学科心脏团队讨论后决定进一步检查以证实心肌缺血的存在。采用多巴酚丁胺负荷超声心动图。该检查仅达到预计最大心率的77%。过程中患者再次出现剧烈胸痛，但未出现新的室壁运动异常。患者心脏无法适应运动和应激时的需要，证明心脏变时性功能不全，视为缺血等效表现，支持窦房结灌注受限导致功能障碍的假设。

随后数周内，患者心绞痛发作愈发频繁且加重，运动耐受能力逐渐下降，最终不得不停止一切竞技训练。遂为其安排了有创冠状动脉造影检查，结果证实右冠状动脉为非优势型，并从主动脉左冠状窦以独立开口发出（图4）。

图4

病例再次经心脏多学科团队讨论后一致决定，尽管患者异常右冠为非优势血管，但其临床症状和生理检测均提示存在明确的心肌缺血证据，表现为窦房结功能障碍。据此，为患者施行了单支右侧乳内动脉到右冠状动脉锐缘支的冠状动脉旁路移植术。

术后4个月随访时，患者已无心绞痛等症状。复查运动负荷超声心动图显示心率反应较术前显著改善：患者达到预计最大心率的81%，期间无胸痛发作亦无心电图缺血改变。这些结果表明患者症状已完全缓解，心功能储备恢复良好。

罕见缺血等效征象：窦房结供血不足致心率异常

本例提示，窦房结动脉供血不良可作为心肌缺血的一种不典型等效征象。当患者运动负荷试验未出现传统的心肌缺血表现（如室壁运动异常或典型ECG变化）时，持续的心率反应不全可能是隐藏的缺血信号。窦房结缺血导致心率难以上升这一机制虽少见，但临床医生应予以重视，因为它解释了患者症状与检查结果不一致的原因，并为进一步干预提供了依据。

负荷试验“假阴性”：心率受限揭示冠脉畸形

运动负荷超声心动图在本例中未见典型缺血证据，可能被误判为阴性结果。然而，患者在较低心率时即出现严重症状且心率难以继续升高，这一异常的反应引发了对冠状动脉异常的怀疑。事实证明，小的异常右冠状动脉并未导致室壁运动异常，但却提示因窦房结供血受限导致其在应激状态下无法实现应有的心率增幅。由此可见，当常规负荷试验与临床症状不符时，应警惕“假阴性”的可能，深入寻找潜在的解剖学异常。

小血管，大挑战：常规检查易漏诊的冠脉异常

非优势型的小口径右冠状动脉异常往往不易被常规检查发现，给诊断带来挑战。本例患者的异常RCA由于血管细小且供区有限，在初步的心电图和超声评估中未表现出典型改变。如果仅依赖常规检查，可能会漏诊这一重要隐患。通过结合CTA、负荷超声、冠脉造影等多模态影像学检查，并由多学科团队共同讨论，本例最终明确了病因。

来源： Anomalous Right Coronary Artery: A Case of Exertional Angina and Sinus Node Ischemia. JACC Case Rep. Published online November 13, 2025. doi:10.1016/j.jaccas.2025.106038