请再翻慢一点
那么厚一本时间
我像枚书签守在故事里做一个伴
享诗人般孤单
与岁月彻夜长谈
只有你有幸一览无数江山
……
（节选自那英歌曲《一眼千年》）
作者：
又一年。 之前跟大家回顾了2025年国内外 先说这一年我最大的感受吧——十多年来，我一直认为自己是胆固醇管理的“激进派”，一致认为我们应该更为积极地控制胆固醇，直到近来才发现我充其量是“中间偏左”，比我激进的学者大有人在。当然，这并不会成为我改变自己学术观点的理由，我只相信严谨的证据，没有可靠证据支撑的观点我不会轻易相信。 书归正传。 这一年的血脂领域没有太多轰轰烈烈、石破天惊的重要事件，只有对已有证据的持续消化与冷静思考，在左与右之间寻求平衡。
一、欧洲血脂指南要点更新
该指南对LDL-C的控制目标提出了更为严格的推荐建议：
1.极端风险：指极高危患者中风险最高者，例如：1年内再次发生ASCVD事件（如心梗、卒中），或患有多血管疾病。LDL-C目标: < 1.0 mmol/L。
2. 极高危：包括已确诊ASCVD（二级预防）、部分极高风险的一级预防患者（如
3. 高危：例如单一危险因素显著升高、多数糖尿病患者、中度慢性肾病患者。LDL-C目标：< 1.8 mmol/L，且较基线水平降低≥50%。
4. 中危：10年心血管病风险处于中等的患者。LDL-C目标: < 2.6 mmol/L。
5. 低危：10年心血管病风险较低的患者。LDL-C目标:< 3.0 mmol/L。
除此之外，新版欧洲指南还有三个方面值得关注：
其一，英克司兰遇冷：
英克司兰的降脂效果和安全性已得到证实，但其关键的心血管结局试验（CVOT）结果尚未公布。在“证据为王”的指南制定原则下，在缺乏硬终点获益证据前，指南对其推荐持谨慎态度是合理的，并未将其列入新的推荐表中。这并非否定其潜力，而是等待更成熟的证据。
其二，贝派地酸的“进阶”：
其获得推荐主要基于CLEAR Outcomes研究。该研究证实，在他汀不耐受的高心血管风险患者中，贝派地酸不仅能显著降低LDL-C，还能显著减少主要不良心血管事件（MACE）。这为它赢得了I类推荐，用于他汀不耐受患者。
其三，依维苏单抗的“精准定位”： 其推荐基于ELIPSE HoFH研究。HoFH是一种罕见但危重的遗传性疾病，传统降脂药效果甚微。Evinacumab凭借其独特机制，为这类患者提供了强有力的降脂手段。虽然目前证据集中于特定人群，但因其解决了迫切的临床需求，获得了IIa类推荐。
还有，该指南关于Lp(a)的论述很值得关注——
不信？接着往下看…… 二、2025版美国成人血脂异常药物治疗指南颁布
今年年初，美国临床内分泌学会（AACE）正式颁布了2025版成人血脂异常药物治疗指南。其主要推荐建议如下：
1. 对于正在接受血脂异常药物治疗且患有ASCVD或ASCVD风险增加的成人，建议将LDL-C目标设定为<1.8 mmol/L。2017年关于较低LDL-C治疗目标（<1.4 mmol/L）的推荐基于他汀类药物加依折麦布的单一试验。随后的多项试验和多种类型药物的荟萃分析未显示心血管事件或死亡率的差异。临床医生应让患者参与共享决策，包括微小至小幅的益处和微小的副作用、成本、患者偏好以及较低治疗目标对公平的影响。
2. 对于确诊ASCVD或存在ASCVD高风险、正在接受最大耐受剂量他汀类药物治疗但胆固醇未达到目标（LDL-C <1.8 mmol/L）的患者，建议在常规治疗基础上使用依洛尤单抗或阿利西尤单抗。
3. 对于没有ASCVD的患者，不建议在常规治疗基础上使用pCSK9抑制剂。尚不清楚在ASCVD风险较低的成人中使用这些药物的益处是否大于危害。
4. 没有足够的证据推荐或反对在成人血脂异常患者中使用英克司兰。总体而言，试验和心血管事件非常少，无法确定在常规治疗基础上使用英克司兰的潜在益处和危害的平衡。需要足够有力的长期心血管结果试验。
5. 对于他汀类药物不耐受且患有ASCVD或ASCVD风险增加的成人血脂异常患者，AACE建议在常规治疗基础上使用贝哌地酸。
如何看待这部新指南呢？这本来就是一件见仁见智的事情。个人粗浅三点看法：
1. 新指南很循证，有证据的明确推荐，没证据的就不推荐。比如关于英克司兰的应用，由于缺少临床终点试验证据，所以新指南对该药的推荐就不太积极；而大家较为陌生的贝哌地酸，由于已取得临床终点试验证据，所以得到本指南的明确推荐；再如，对于极高危患者的LDL-C控制目标，新指南就很保守，仍然将＜1.8 mmol/L作为主要目标值，理由是＜1.4 mmol/L的研究证据不充分；
2. 在尊重临床终点试验证据的同时，新指南似乎对“胆固醇理论”不是那么有信心。我认为降胆固醇是硬道理，我主张更为积极的控制LDL-C，我相信把大多数ASCVD患者的LDL-C降至＜1.4 mmol/L会有更多获益。在此方面，我觉得新指南有些保守；
3. 新指南一如既往地坚持以最大耐受剂量他汀为基础的降胆固醇治疗原则，这种做法不适合于我国人群。我国一直倡导以中等强度他汀为基础、必要时联合非他汀类药物（胆固醇吸收抑制剂或/和PCSK9抑制剂等）的治疗原则，我认为对我国人群来讲这是合理的，这也是基于对“胆固醇理论”正确性的信心——即无论采用药物还是非药物手段、无论应用他汀还是非他汀类药物，只要能够安全显著的降低胆固醇水平就能降低ASCVD事件风险。
有人说，这部指南是美国的内分泌学者所主导的，其保守的观点并不代表美国心内科专家的意见，非也！请继续往下看……
三、美国更新急性冠脉综合征指南关于血脂管理的论述
这是ACS指南，面对的是毫无争议的极度高危的患者，他对胆固醇的管理建议如下：
1. 对于已接受他汀治疗但LDL-C≥1.8 mmol/L的患者，强烈建议联用非他汀类降脂药物以进一步降低主要不良心血管事件风险（I类推荐）；
2. 对于已使用最大耐受剂量他汀类药物且LDL-C处于1.4-1.8 mmol/L的患者，联用非他汀类药物降低风险是合理的（IIa类推荐）。
啥意思？最直白的讲，ACS患者关于LDL-C的初步目标就是1.8 mmol/L，虽然并未完全排斥＜1.4 mmol/L的更为积极的目标。
所以说啊，这部心内科专家主导的指南，与内分泌专家制定的指南一脉相承的！
相比之下，同属内分泌领域，我国学者的思想就解放了很多，你往下看……
四、中国糖尿病防治指南
在今年年初正式发表的新版中国糖尿病防治指南中，关于糖尿病患者血脂管理的推荐建议如下： 1.将降低LDL-C作为首要目标，依据患者ASCVD风险等级将LDL-C降至目标值【合并ASCVD的患者LDL-C<1.4 mmol/L；ASCVD风险为高危（年龄≥40岁，或20~39岁且合并≥3种危险因素或合并靶器官损害）的患者，LDL-C<1.8 mmol/L；其余T2DM患者LDL-C<2.6 mmol/L 】； 2.首选他汀类药物治疗； 3.起始宜应用中等强度他汀类药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。若胆固醇水平不能达标，可联合其他调脂药物。 本年度关于重量级的降胆固醇药物试验仅有一项——VESALIUS-CV研究。这项研究首次证实，在心梗或（和）卒中一级预防中，应用PCSK9单抗强化降低LDL-C可以更为有效的减少主要不良终点事件的发生。 这是一项国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照 III 期临床试验，共纳入12,257 名患有动脉粥样硬化性心血管疾病或糖尿病，但无心肌梗死或卒中病史的成人患者，在优化降脂治疗基础上，LDL-C 仍≥ 2.33 mmol/L。受试者在现有标准降脂治疗（如高强度他汀）基础上，随机分组接受：依洛尤单抗 (140mg，每两周皮下注射一次)（试验组）或安慰剂（每两周皮下注射一次）（对照组）。双主要终点分别为：1、3MACE：冠心病死亡、心肌梗死或缺血性卒中的复合终点；2、4MACE：上述3点事件加上缺血驱动的动脉血运重建的复合终点。
结果表明：与安慰剂组相比，依洛尤单抗 治疗组患者的3MACE风险显著降低了25%，4MACE风险降低了19%。这意味着，对于尚未发生心梗或卒中但风险较高的患者，强化降脂能有效预防首发事件。研究期间，依洛尤单抗将患者的LDL-C中位值从入组时的2.98 mmol/L大幅降低了约55%，稳定维持在1.17 mmol/L的低水平；而安慰剂组则始终保持在2.82 mmol/L的高位。胆固醇水平的显著降低是临床明显获益的根本原因。
本研究首次证实，在已接受标准降脂治疗的高风险患者中，加用依洛尤单抗能够有效预防首次心肌梗死或卒中的发生。这改变了以往PCSK9抑制剂主要用于二级预防的局面，将其获益人群扩大到了规模更庞大的高危一级预防领域。与此同时，本研究再次论证了将ASCVD患者及其高风险人群的LDL-C降至＜1.4 mmol/L的必要性，并证实了其安全性。
虽然在美欧指南中英克司兰“遇冷”，但本年度也有关于它的好消息。
7月31日，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准更新英克司兰 (inclisiran) 的药品说明书，结合饮食和运动，用于降低成人高胆固醇血症患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，不再要求在他汀基础之上或之后使用。这就是说，对于高胆固醇血症或ASCVD患者及其高危人群，可以直接启动英克司兰单药治疗。
本次药品说明书的修改，实际上也体现出了FDA专家对于“胆固醇理论”的信心。
关于血脂，这一年度还有啥？想不出来了，反正给我留下印象的主要就以上这些。大家还有新的、可圈可点的内容欢迎补充。
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
