ღ现病史与既往史：

48岁男性患者，于2025-10-24 9:40在工作单位工作突发意识丧失，小便失禁，呕吐非血性胃内容物，遂由同事送至我院急诊。来院时昏迷，‌血氧饱和度（SpO₂）测不出，后升至96%，心率（HR）90 bpm，血压（BP）68/40 mmHg。

追问病史，患者3年前于外院进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术后用药情况不详。高血压、糖尿病用药不详。

ღ入院查体

入院查体示：神情萎靡，胸闷胸痛持续，时恶心欲吐，乏力汗多，纳差，小便少。体检示，BP 74/46 mmHg，神志模糊，查体不合作，全身皮肤黏膜，无全身浅表淋巴结肿大，颈软，无抵抗感，颈静脉无充盈，气管位置居中，胸廓外形正常，无肋间隙增宽，叩诊双肺呼吸音降低，未闻及啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊正常无扩大，HR 82 bpm，腹部外形正常，无腹部压痛，无腹部反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及，肝颈静脉回流征阴性，双下肢无凹陷性浮肿。

ღ入院辅助检查

1.心电图

心电图检查显示，心室率102 bpm、PR间期 168 ms、QRS间期176s、QT/QTc间期366/440 ms、P/QRS/T轴72/-39/-13 deg、RV5/SV 10.925/0.086 mV、RV5+SV1 1.011 mV。肢体导联QRS低电压，V3-V5导联ST段抬高0.5-1.2mV；提示窦性心动过速，右束支阻滞伴左前分支阻滞，下壁梗死（分期不定），前侧壁ST段抬高，考虑STEMI。

2.实验室检查

血常规示，白细胞10.72×10⁹/L（↑）中性粒细胞75.50%（↑）；淋巴细胞 17.30%（↓）；中性粒细胞8.10×10⁹/L（↑）。

血气分析示，二氧化碳分压 25.00 mmHg（↓）；氧分压77.10 mmHg（↓）；二氧化碳分压（校正）25.00 mmHg（↓）；氧分压(校正)77.10 mmHg（↓）；全血剩余碱-7.80 mmol/L（↓）；细胞外剩余碱-9.90 mmol/L（↓）；标准碳酸氢根18.20 mmol/L（↓）；二氧化碳总量13.10 mmol/L（↓）；碳氧血红蛋白2.80%（↑）；高铁血红蛋白-0.10%（↓）；钠135.00 mmol/L（↓）；钙1.08 mmol/L（↓）；葡萄糖19.60 mmol/L（↑）；乳酸6.10 mmol/L（↑）；总胆红素0.00 umol/L（↓）。

D-二聚体测定显示，1.0 ug/mL（↑）；肌钙蛋白 0.100 ng/mL（↑）。

ღ西医诊断：

➤急性前壁高侧壁心肌梗死：

•心源性休克，

•Killip IV级；

➤冠状动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）；

➤冠状动脉支架置入后状态；

➤高血压病3级（极高危）；

➤2型糖尿病。

ღ中医诊断：

➤卒心痛（气虚血瘀证）。

2025-10-24 11:08急行冠状动脉造影术，示左主干未见明显狭窄，前降支中段狭窄100%，远端TIMI血流0级；回旋支中段可见支架影，支架通畅无狭窄，远端TIMI血流3级；钝缘支未见明显狭窄，远端TIMI血流3级，右冠近段狭窄90%，中段狭窄90%，远端TIMI血流3级。遂使用2.0mm*20mm的球囊于前降支闭塞病变处以12atm进行扩张，复查造影示前降支远段显影。

鉴于患者血栓负荷重，予抽吸导管抽吸，抽出少量血栓，后置入2.75mm*30 mm 支架以14atm进行扩张释放。

随后患者呼吸心跳骤停，即刻予心肺复苏，气管插管，呼吸机辅助通气，Lucus持续胸外按压，主动脉内球囊反搏（IABP）辅助，肾上腺素静推升压，生命体征稳定后，转心脏重症监护室（CCU）继续抢救治疗。

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•循环支持：持续进行IABP辅助治疗，应用去甲肾上腺素、多巴胺维持血压；

•抗血小板治疗：应用替格瑞洛、阿司匹林、替罗非班进行抗血小板治疗；

•抗心律失常治疗：进行胺碘酮治疗，必要时行室速电复律；

•纠正内环境紊乱：应用碳酸氢钠静脉滴注纠正酸中毒；

•脏器功能保护：呋塞米利尿减轻心脏负荷，阿托伐他汀调脂稳斑，雷贝拉唑钠保护胃黏膜，氨溴索化痰，头孢曲松抗感染。

持续抢救至2025-10-25 16:49，患者再次出现意识丧失，呼吸、心跳停止，瞳孔散大至边，心电图呈一直线，宣告临床死亡。

ღ西医诊断：

➤急性前壁高侧壁心肌梗死：

•心源性休克，

•Killip IV级；

➤呼吸心跳骤停；

➤ASCVD；

➤冠状动脉支架置入后状态；

➤2型糖尿病；

➤高血压病3级（极高危）。

ღ中医诊断：

➤卒心痛（气虚血瘀证）。

1.鉴别诊断

为明确诊断，除外其他胸痛和休克的病因，结合患者临床表现及辅助检查进行如下鉴别：

➤急性主动脉夹层：主动脉夹层往往也以胸痛起病，但其疼痛一般比心肌梗死的疼痛更为剧烈、范围更大，经常会表现为撕裂样疼痛，并向背部和腹部放射，患者往往伴有血压突然升高，胸主动脉夹层，如累及锁骨下动脉常伴有双上肢血压不对称，除少数累及冠状动脉夹层以外，一般心电图无明显ST-T动态变化，肌钙蛋白无明显升高，行主动脉CTA检查可明确诊断。本例患者胸痛为持续性胸闷痛，无撕裂样特征，血压偏低（休克状态），心电图示典型 ST段抬高，心肌损伤标志物升高，故排除。

➤急性肺动脉栓塞：大面积肺动脉栓塞患者部分以胸痛起病，常伴有咯血和呼吸困难，常因长期卧床、下肢制动、恶性肿瘤病史等原因诱发深静脉血栓脱落至肺动脉导致，D二聚体明显升高，严重者血气分析可出现低氧血症，必要时行肺动脉CTA或肺通气/灌注扫描等检查以鉴别。本例患者无咯血及相关诱因，心电图以ST段抬高为主（非肺栓塞典型 “SⅠQⅢTⅢ” 表现），故排除。

➤气胸：气胸患者可出现胸闷胸痛，多见于年轻患者或有肺部基础疾病的中老年患者，多有剧烈运动、体力活动、情绪激动等气胸发作的诱因，可突然出现单侧胸痛或胸闷，听诊可闻及单侧呼吸音降低，心电图一般无明显特异性变化，胸片或CT见肺部压缩可明确诊断。本例患者双肺呼吸音对称降低，胸片无肺压缩征象，故排除。

➤肺部疾病：哮喘、C0PD等患者可引起胸闷等症状，有时与活动相关，该疾病患者一般有较长时间的病史，可反复出现冬季的咳嗽咳痰等，听诊可闻及双肺干湿啰音，胸片或肺部CT可见明确肺部病变。本例患者无肺部基础病史，主要表现为心肌梗死相关症状，故排除。

2.心梗合并心源性休克分类及管理

（1）分类

《2025 ACC专家共识声明：心源性休克的评估和管理》指出，心源性休克是一种心脏泵血功能急性衰竭导致的循环衰竭综合征，以低心输出量、组织低灌注为特征，表现为持续低血压（收缩压＜90 mmHg）、器官功能障碍（如尿量减少、意识改变）及乳酸升高，根据SCAI临床分级可分为五期：

•A期（风险期）：无休克表现，但存在高危因素（如广泛心肌梗死）。

•B期（代偿期）：低灌注但血压正常（正常血压性休克）。

•C期（经典休克）：低血压 + 低灌注，需单一药物或器械支持。

•D期（恶化期）：需多药联合或升级器械支持。

•E期（终末期）：循环崩溃，需持续心肺复苏或体外生命支持。

图1 心源性休克严重程度分期

（2）心源性休克管理

➤初始处理

对于确诊心源性休克的患者，建议将有创血流动力学评估与非侵入性心脏成像（如超声心动图或床旁超声，如可用）相结合，以更精确地描述心源性休克患者的表型特征、评估休克的严重程度，并指导心脏重症监护病房中临时机械循环支持（tMCS）的升级和撤机决策。

➤药物治疗

在心源性休克的治疗中，稳定与干预措施的及时性至关重要。首先，我们应考虑血流动力学支持，可使用正性肌力药物，如多巴酚丁胺和米力农，以及血管加压药物，如去甲肾上腺素，来维持患者的血压和器官灌注。

➤tMCS

《2025 ACC专家共识声明：心源性休克的评估和管理》建议，以下心源性休克患者可进行tMCS辅助治疗：

•在特定的STEMI和严重或难治性心源性休克患者中，植入微轴血流泵可合理降低死亡率（2A，B）。这一变化主要源于DanGer-SHOCK试验。该试验显示，微轴血流泵应用可显著降低180天全因死亡率，但导致的出血、肢体缺血和肾脏替代治疗等严重并发症风险增加，因此基于风险和死亡率降低的平衡，作出（2A，B）的推荐类别。

•在AMI-CS患者中，不推荐常规使用IABP或VA-ECMO，因其缺乏生存获益。

图2 AMI-CS患者管理

参考文献：Sinha SS, Morrow DA, Kapur NK, Kataria R, Roswell RO. 2025 Concise clinical guidance: An ACC expert consensus statement on the evaluation and management of cardiogenic shock. J Am Coll Cardiol 2025; 85: 1618-41. doi: 10.1016/j.jacc.2025.02.018.

专家简介

施雪斐 医生

• 医学硕士，师从国医大师严世芸、王肖龙教授；上海中医药大学中医药国际化发展研究中心；上海中医药大学附属曙光医院心内科

• 现任中华中医药学会委员；中国康复医学会心血管疾病预防与康复专业委员会委员；CMAC医学事务生成式AI联盟委员；上海市中西医结合学会心血管病专业青年委员；上海市中医药学会心血管病专业青年委员

• 主持/参与国家自然科学基金项目、上海市三年行动计划、上海市“科技创新行动计划”、上海中医药大学大学生科创项目、上海中医药大学附属曙光医院四明青年基金项目

• 发表核心论文15篇，参编著作3部

• 主要研究方向：中西医结合防治心血管疾病、双心医学、肿瘤心脏病学

专家简介

王肖龙 教授

• 二级教授，主任医师，博士研究生导师，博士后合作导师，上海中医药大学附属曙光医院心内科主任，西医内科教研室主任，心血管病研究室主任

• 现为中国中西医结合学会心血管病专委会副主任委员、中华中医药学会心血管病专委会副主任委员、上海市中西医结合学会心血管专业委员会主任委员

• 牵头或参与制定临床指南或专家共识22项，主持国家自然基金面上项目3项、上海市科委重大临床专项2项，以第一或通讯作者发表学术论文150余篇（其中SCI 30余篇，被引750余次），国家发明专利授权3项，作为主编、副主编教材或学术专著13部，获各级科技奖12项

• 研究方向聚焦中医药干预心肌缺血再灌注损伤、动脉粥样硬化及心力衰竭的临床和机制研究