ESC 2025 | 聚焦ATTR最新前沿，推动ATTR诊疗快速发展
2025-09-04
来源：医脉通
转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR-CM）是一种系统性、进行性、致死性疾病，临床主要表现为心力衰竭和心律失常，严重影响患者的生活质量并危及生命。由于该病表现缺乏特异性、既往缺乏无创性确诊手段和有效治疗药物，导致临床上对该病认识不足、误诊率高、延迟诊断突出。在2025年欧洲心脏病学会年会（ESC 2025）期间公布了多项ATTR相关的研究，有助于临床更好地识别和管理该类患者，助力ATTR-CM患者能够得到早期诊断与治疗，现整理相关重点内容，以飨读者。
ATTR-CM主要由不稳定转甲状腺素蛋白（TTR）解离为单体并错误折叠为淀粉样物质后沉积于心肌间质所致1。由于对该病认识尚存不足、且其临床表现缺乏特异性，导致误诊率高、诊断延迟、预后差，患者负担严重2。ESC期间多项研究探讨了ATTR-CM的疾病负担，为临床认识该疾病提供了更多证据。
➤RETTRACE研究：LVH患者中ATTR-CM患病率显著RETTRACE研究是一项在希腊14个主要心脏病学中心进行的前瞻性、多中心描述性研究，旨在探讨在病因不明的左心室肥厚（LVH）患者中ATTR-CM的患病率和特征。结果显示，在294例≥50岁且病因不明的LVH患者中，47例（16%）患有ATTR-CM，患病率显著3。
➤Overtture研究：ATTR-CM患者中周围神经病变（PN）较为常见Overtture研究是一项回顾性、观察性、纵向、多国队列的研究，旨在描述ATTR患者的特征、治疗模式和结局。研究人群包括在多个国家登记系统（瑞典、德国、加拿大）中或通过回顾性病历审查（西班牙和中国）诊断为ATTR的患者。这里展示了从2000年到2024年10月在瑞典转甲状腺素淀粉样变登记（SveaTTR）中记录的数据，以及从2009年到2023年在西班牙11家医院通过病历审查诊断的ATTR淀粉样变患者的数据。分析结果显示：在瑞典和西班牙，分别有22%和41%的患者除了心脏表现，同时具有神经系统表现，被归类为混合表型。患者从发病到确诊，经历了平均1.9-4.6年的时间，因此，需提高认识和早期建立临床怀疑，达到早诊早治的目的4。
➤Overtture研究：由于诊断延迟，许多患者确诊时心脏受累已较重Overtture研究是一项回顾性、观察性、纵向、多国队列的研究，旨在描述ATTR患者的特征、治疗模式和结局。根据西班牙队列的数据，共纳入自2009年以后西班牙11家医院的213例ATTR-CM和150例混合表型的患者，旨在全面了解所有ATTR表型患者诊断前和诊断后的旅程。结果显示：由于漫长而艰难的诊断过程，患者承受显著的疾病负担，确诊时，16.1%的患者处于NYHA III-IV，51.1%的患者处于NAC 2-3期，57.3%的患者NT-proBNP＞2000pg/mL；心肌病、心力衰竭和心房颤动是诊断时最常见的表现，同时伴随一系列的心外症状 5。
➤65岁前和65岁后诊断ATTR-CM患者存在临床表现差异一项来源于欧洲淀粉样变性注册中心 (HEAR)2021年7月至2024年5月期间—针对野生型淀粉样变性（ATTRwt-CM）患者的多中心、非干预性、纵向注册研究，旨在评估65岁之前诊断与65岁后诊断的ATTRwt-CM的患病率、特征和预后。结果显示，纳入的1417例ATTRwt-CM患者中，65岁前诊断为ATTRwt-CM的患者占比4.7%（67例），这类患者心衰表现较多见，同时心外表现也多见，尤其是骨骼肌肉系统疾病，且寿命更短；65岁前发病，但65岁后诊断的患者占比7.8%（111例），该类患者心衰表现较少，但心律失常更多见；65岁后发病和诊断的患者占比87.4%（1239例），这类患者心衰和心律失常均多见；研究表明不同类型患者需要采取不同的诊断和管理策略6。
图. 在65岁前和后诊断的ATTRwt-CM患者的特点和预后
迎新机，创新技术/工具提升ATTR-CM的筛查和诊断由于ATTR-CM非特异性症状，且存在多系统表现，与其他疾病存在重叠，因此经常被误诊，导致延误治疗。因此，早期识别ATTR-CM对于治疗和改善预后至关重要。多项研究为ATTR-CM的筛查和诊断提供了新的方法。
人工智能支持的心电图（AI-ECG）虽有筛查潜力但大规模的部署方案不明。一项研究通过开发多模式流程，整合纵向电子健康记录 (EHR) 数据，先建模再验证，以实现在大规模且多样化的美国卫生系统中对ATTR-CM进行高精度的表型分析。结果显示，AI-ECG使阳性筛查减少62.4%，阳性预测值（PPV）提升2.3倍，阴性预测值（NPV）稳定，为大型医疗系统中部署基于AI-ECG引导的ATTR-CM筛查定义了一条最佳实施路径7。
➤心电图和经胸超声心动图变化有助于ATTR-CM的早期识别一项数据来自巴西多中心REACT-SP注册中心的研究，旨在通过预测模型评估ATTR-CM的主要心电图和超声心动图诊断预测因子。多变量分析确定年龄、室间隔 (IVS) 厚度、存在心尖保留、舒张功能障碍≥Ⅱ级是ATTR-CM诊断的重要预测因素。研究结果表明，心电图和经胸超声心动图变化是ATTR-CM诊断的关键预测因素8。
➤基于ECG的深度学习模型在早期识别ATTR-CM方面具有价值一项回顾性研究纳入5所大学医院确诊的ATTR-CM患者，旨在利用亚洲多机构的人群数据开发并验证一种深度学习模型，用于12导联心电图检测ATTR-CM。研究结果表明，基于ECG的深度学习模型在检测ATTR-CM方面显示出强大的性能，表明其在早期、更容易识别这种诊断不足的疾病方面，具有潜在的应用价值9。
➤CT衍生的放射组学分析有助于在主动脉瓣狭窄（AS）患者中筛查ATTR-CM一项研究探讨了从计算机断层扫描 (CT) 成像中提取的心外膜脂肪组织（EpAT）放射组学在ATTR-CM患者中是否存在差异，共纳入78例具有严重AS和CT血管造影（CTA）数据的患者集，其中14例为ATTR-CM。研究结果显示，与单纯严重AS患者相比，患有AS和ATTR-CM患者的EpAT成像纹理有所不同，表明EpAT可能直接参与ATTR-CM的病理生理学或是这些患者晚期心力衰竭的标志10。
全面地评估ATTR-CM患者的疾病风险，有助于为治疗决策提供信息。多项研究为ATTR-CM的评估和风险分层提供了新策略。
➤相比6MWT，CPET-VO2为ATTR-CM提供了更全面的评估一项研究评估了6分钟步行测试（6MWT）和心肺运动测试（CPET）在ATTR-CM患者中的相对实用性和预后意义。结果显示，6MWT简单可及，但在生存分层分析中未体现出明确的价值，仅与CPET得出的峰值摄氧量（VO2）部分相关，可能低估了疾病的严重程度。而CPET测得的峰值VO2提供了更全面的评估，包括有效分层预后的能力11。
➤PYP成像有助于ATTR-CM患者的诊断和风险分层一项回顾性队列研究评估了心肌99mTc-焦磷酸盐（PYP）摄取对疑似ATTR-CM患者的预后价值。以心源性死亡和致命性室性心律失常的复合终点为主要终点。Kaplan-Meier分析显示，心脏与对侧肺摄取比值(H/CL)比率≥1.25的患者主要终点的发生率显著高于H/CL较低的患者（P=0.003）。同样，3h时PYP SPECT 呈阳性的患者主要终点的发生率也显著较高（P=0.017）。多变量Cox比例风险回归分析表明，较高的H/CL比值（P=0.018）和PYP SPECT阳性（P=0.007）是疑似ATTR-CM患者主要终点和心源性死亡的独立预测因素。研究表明，PYP成像不仅可用于诊断ATTR-CM，还可用于疑似ATTR-CM患者（包括其他心肌病患者）的风险分层12。
➤基线6分钟步行试验距离（6MWD）是ATTR-CM死亡的独立危险因素一项研究旨在评估基线6MWD与接受病因治疗的ATTR-CM患者全因死亡率之间的关系。研究结果显示，在调整了国家淀粉样变性中心分期后，基线时6MWD<350米与较差的生存率有关（风险比[HR]：2.30，95%CI：1.29-4.10，P=0.005），无论治疗状况如何，6MWD与ATTR-CM患者的死亡率独立相关。基线6MWD<350米的患者全因死亡风险约增加3倍13。
ATTR-CM的治疗方法主要包括对症治疗和对因治疗。尽管过去移植是ATTR-CM对因治疗的主要方法，但随着临床研究数据的不断增加，药物治疗被认为是更好的选择。
➤真实世界现状调查：约1/3的ATTR-CM患者未进行病因治疗和基因检测一项真实世界、横断面、跨国调查研究旨在描述ATTR-CM患者的治疗和基因检测模式。结果显示，共181名医生提供了858例患者的数据，医生报告的NYHAII级或以上的患者占比达81%，但仅67.9%的患者接受了病因治疗，68.4%的患者接受了基因检测。表明约1/3的患者未接受标准护理或针对不同预后量身定制的治疗，可能导致疾病管理和健康结果欠佳14。
➤多国针对心脏专家的调查分析：ATTR-CM面临显著的未满足治疗需求一项研究对来自欧盟4国中167位心脏病学家进行了多中心在线调查，旨在分析各种治疗属性的重要性，并确定法国、德国、意大利和西班牙治疗ATTR-CM患者的心脏病专家尚未被满足的需求。结果显示：心脏专家认为的最重要的5个属性分别是，1. 死亡率降低（83%）；2. 经证实的长期疗效数据（82%）；3. 生活质量改善（82%）；4. 运动能力显着增加（80%）；5. 经证实的安全性和耐受性（80%）。这些优先事项在各国之间是一致的。分析表明，心脏病专家在为ATTR-CM患者选择治疗方案时，优先考虑疗效、安全性和生活质量的改善。然而，在对比数据、起效速度和疾病逆转方面仍存在显著的未满足需求。解决这些差距可以改善患者的治疗效果和治疗满意度。未来有必要开展研究，并可重点关注开发针对这些未满足需求的疗法，并提供有力的直接对比临床数据，以辅助治疗决策15。
➤Meta分析：疾病缓解疗法可显著提高ATTR-CM患者的生存率一项荟萃分析检索了截至2024年12月27日的四个数据库，纳入了比较疾病缓解治疗（包括转甲状腺素蛋白稳定剂和基因沉默疗法）与安慰剂或标准疗法的随机对照试验和倾向评分匹配的观察性研究，旨在评估各种疾病缓解疗法对 ATTR-CM 患者的疗效和安全性。研究最终共纳入14项研究，涉及3320例患者。分析显示，与安慰剂相比，疾病缓解疗法显著降低全因死亡率（RR：0.605，95% CI：0.466–0.786）和心血管死亡率（RR：0.555，95% CI：0.347–0.887）16。
在本届大会上，还发布了多项有关ATTR-CM药物治疗的前沿成果，包括TTR稳定剂、TTR沉默剂、TTR清除剂等，为ATTR-CM患者的治疗带来更多可能与希望。
ATTR-CM是一种进行性、致死性、多系统性疾病，早期的诊断和治疗对于改善预后至关重要，结合综合影像表现、临床症状进展和疾病分期有助于制定治疗方案。本次大会发布的多项前沿进展为ATTR-CM的识别、筛查、诊断以及治疗等方面提供了极具价值的参考，助力临床实践中的早期诊断与治疗，以更好地改善该类患者预后。
根据本文内容，以下描述错误的是（）
A. ATTR⁃CM疾病负担沉重，临床应引起重视
B. ATTR-CM患者中周围神经病变较为常见
C. ATTR-CM表现缺乏特异性、临床延迟诊断突出
D. 疾病缓解疗法不能显著提高ATTR-CM患者的生存率
本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的。
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