慢性肾脏病（CKD）患者的心血管疾病（CVD）发病风险显著增加，表现为冠状动脉疾病（CAD）、心力衰竭、心律失常、卒中和心脏性猝死。两种疾病合并或存在严重影响患者预后，这种关联可能反映了多种病理生理机制的参与，包括共同的风险因素（如糖尿病和高血压）以及其他因素（如炎症、贫血、容量超负荷和尿毒症毒素的存在）。近期，Eur Heart J（最新IF：35.6）发表的一篇综述系统阐述了CKD患者CVD的流行病学、CVD和CKD之间的病理生理联系及最新治疗进展，并给出了相应的治疗策略。

图1 概要图

CKD的诊断、风险分层及流行病学数据

CKD是指肾脏结构或功能异常，且持续时间超过3个月，对健康造成影响，主要通过估算肾小球滤过率（eGFR）及尿白蛋白-肌酐比（UACR）评估。

eGFR≥60 mL/min/1.73 m²，但存在蛋白尿或其他肾脏疾病证据也可以诊断CKD；eGFR持续下降<60 mL/min/1.73 m²（即CKD 3-5期）足以诊断CKD。

白蛋白尿是肾脏病的早期标志物，对肾功能衰竭、CVD和全因死亡风险具有预测价值，无论eGFR水平如何。尿白蛋白-肌酐比测定可以有效地识别和定量白蛋白尿。值得注意的是，蛋白尿检测可能会提供假阳性结果，例如在运动后或感染期间。

图2 KDIGO慢性肾脏病风险分层

注：不同颜色表示需要透析或其他临床结局（包括CVD）的风险，绿色表示低危（如果没有肾脏病结构或组织学证据，则表示没有CKD，与低危（估计为0.04/1000患者年）相比，黄色表示中危（至少增加5倍），橙色表示高危（至少增加20倍），红色表示极高危（至少增加150倍）。

在许多国家，CKD的患病率估计为10%-20%。全球约有500万人需要肾脏替代治疗（即透析或肾移植），糖尿病和高血压是全球CKD的两个主要病因。CKD与多种CVD风险升高相关，包括动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭、主动脉疾病、心律失常和静脉血栓形成。

CKD患者伴CVD的病理生理学

在CKD患者中，CVD的发生发展是一个复杂的过程，涉及多种因素，包括传统危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常）以及CKD相关因素（如炎症、氧化应激、肾素-血管紧张素-醛固酮系统[RAS]激活、容量超负荷和血流动力学改变、矿物质代谢异常和骨骼疾病、尿毒症毒素积聚以及CKD特异的翻译后修饰等）。这些因素会导致血管系统和心脏出现特征性变化。

在血管系统中，钙化是CKD的典型表现，CKD患者的瓣膜钙化发生率较高，高达99%的CKD 5期患者出现瓣膜钙化，40%的CKD 3期患者出现瓣膜钙化。炎症在CKD中起着至关重要的作用。促炎介质随着肾功能的下降而增加，这些介质在血管系统中发挥直接作用，可导致内皮功能障碍和炎性细胞募集到血管壁中，促进动脉粥样硬化的发展。

CKD的心肌改变表现为病理性纤维化和心肌肥厚，这是尿毒症心肌病的特征。大约1/3的CKD患者表现出左心室肥厚（LVH），在终末期肾病患者中这一比例增加到70%-80%。CKD患者出现左心室肥厚的机制包括：（1）后负荷相关因素，如动脉僵硬度和全身阻力，导致向心性左心室肥厚；（2）前负荷相关因素（涉及容量超负荷），导致偏心性重塑。CKD心肌纤维化特征是毛细血管和心肌细胞之间的胶原沉积，导致适应不良的心室肥厚和随后的心脏扩张。

图3 CKD中肾脏和心血管系统之间的相互作用

降低CKD患者的心血管风险

降低CKD患者心血管和肾衰竭风险的措施包括：（1）传统风险因素的管理，包括血压、血糖和血脂管理；（2）新型治疗策略，包括钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。

1.血压管理

2024 KDIGO指南采用了SPRINT研究结果，建议在患者能够耐受的情况下，将CKD患者的收缩压降至<120 mmHg（标准化诊室血压）。

2024 ESC指南建议，如果能够耐受，eGFR>30mL/min/1.73m2的中重度CKD患者的目标收缩压为120-129 mmHg；对于eGFR较低的患者或肾移植患者，建议采用个体化的血压目标。

2.血糖管理

无论使用何种降血糖药物，严格控制血糖都能有效减少1型和2型糖尿病患者的微血管并发症风险，如糖尿病肾病或视网膜病变。建议糖尿病合并CKD患者使用6.5%-7.5%（48-58 mmol/mol）的个性化HbA1c目标。

3.血脂管理

ESC指南建议CKD 3期患者的LDL-C目标值为<70 mg/dL，CKD 4/5期非透析患者目标值为<55 mg/dL，同时基线LDL-C至少降低50%。四项针对不同严重程度CKD患者的研究证实，单独使用他汀类药物或者他汀联合依折麦布降低LDL-C是安全的，并且减少严重动脉粥样硬化事件，但对CKD进展的影响不明显。不建议需要透析的患者开始他汀类药物治疗，但如果之前患者使用他汀，则应继续用药。肾移植受者也应接受他汀类药物治疗，用药时需注意与钙调神经磷酸酶抑制剂的相互作用（如，瑞舒伐他汀与他克莫司，氟伐他汀与环孢素），尽管这仅得到有限研究结果的支持。

4. SGLT2抑制剂

一项荟萃分析纳入11项随机对照试验，评估了SGLT2抑制剂对3-P MACE的影响，纳入的人群包括糖尿病合并ASCVD高风险、心衰或CKD的患者（n=78607）。在三个试验人群中，SGLT2抑制剂降低MACE风险9%；在CKD亚组中（n=15314），MACE风险降低13%。另一项荟萃分析纳入13项随机对照试验（n=90409，纳入人群同上），SGLT2抑制剂降低MACE风险达37%，CKD亚组中MACE风险降低38%。

5.非甾体类MRA

FIDELITY研究纳入13026名糖尿病合并CKD患者，分析显示非奈利酮显著降低心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中及心衰住院的复合心血管终点14%，这一获益主要由心衰住院驱动；此外，终末期肾病、eGFR持续<15 mL/min/1.73 m²、eGFR持续下降≥57%或CKD死亡的复合肾脏终点风险降低23%，降低3P MACE风险18%。

6. GLP 1-RA

FLOW试验纳入3534名糖尿病合并CKD患者，与安慰剂相比，司美格鲁肽显著降低主要肾脏复合终点24%。

未来降低CKD患者心血管风险的治疗方法包括抗炎策略（如，正在研究中的药物靶向IL-6配体的全人源单克隆抗体ziltivecimab）等。

图4 非血液透析慢性肾脏病患者心血管疾病管理

A，所有CVD患者都需要通过eGFR及尿UACR来筛查CKD。推荐的标准治疗包括他汀类药物、RAS抑制剂和SGLT2抑制剂。

B，所有CVD合并2型糖尿病患者都需要通过eGFR及尿UACR来筛查CKD。推荐的标准治疗药物包括他汀类药物、RAS抑制剂、SGLT2抑制剂和司美格鲁肽。

CKD患者CVD的治疗

1.冠状动脉疾病的治疗

（1）药物治疗

根据现行指南，急性冠状动脉综合征（ACS）或慢性冠状动脉综合病（CCS）合并CKD患者的药物治疗原则应与非CKD患者相同，但所用的经肾脏排泄药物应根据肾功能进行剂量调整。

（2）血运重建

目前的指南建议，ACS合并CKD患者应与非CKD患者一样，积极进行血运重建治疗。对于CCS合并晚期CKD患者，目前的研究结果不支持进行常规冠脉造影或血运重建，临床中应严格评估风险获益。

2.心力衰竭的治疗

（1）HFrEF治疗

基于大型CVOT数据，目前的治疗策略包括四类药物：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂，当前的欧洲和美国指南给与上述药物I类推荐。根据指南，这四类改善患者预后的药物最好同时使用，并在6周内滴定至推荐剂量。

ARNI：在CKD 1-3期患者中，ARNI能够显著降低心血管死亡和心衰住院主要终点。目前缺乏在CKD 4-5期使用ARNI的可靠证据，考虑到潜在的副作用（如低血压、血钾升高、肌酐升高），应个体化选择这类药物并减量使用。

β受体阻滞剂：一项荟萃分析评估了β受体阻滞剂对HFrEF合并CKD 3-5期患者的影响，结果显示这类药物对晚期CKD患者有积极作用。一项回顾性分析表明，β受体阻滞剂治疗（包括比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔）与心衰合并CKD患者（包括CKD 4期患者）的死亡率降低相关。

MRA：盐皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯和依普利酮）已被证明能够降低HFrEF患者的死亡率和心衰住院率，这些研究纳入了CKD 1-3期患者。

SGLT2抑制剂： HFrEF的大型CVOT试验结果表明，达格列净和恩格列净显著降低心血管死亡或心衰住院复合终点发生率，无论是否合并糖尿病。此外，SGLT2抑制剂已被证明可以减少肾脏终点和肾脏病恶化。由于这些研究中纳入了eGFR低至30 mL/min/1.73 m2（DAPA-HF）或20 mL/min/1.75 m2（EMPEROR Reduced）的患者，这些药物似乎对CKD G3和4期的HFrEF患者有效。

ACEI：一项瑞典登记研究纳入2410名HFrEF合并CKD患者，结果显示与未使用RAS抑制剂组相比，RAS抑制剂组患者1年总死亡率显著降低。一项日本注册数据（n=6965，eGFR 10-60 mL/min/1.73m2）表明，由于副作用而永久停用ACEI或ARB与肾脏结局和死亡风险增加相关。

利尿剂：利尿剂对HFrEF合并CKD患者有效，但CKD患者没有具体的终点数据。

图5 根据肾功能启动和滴定指南指导的药物治疗（GDMT）

备注：ACE-I，血管紧张素转换酶抑制剂；ARNI，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；AV，房室；BP，血压；Creat，肌酐；ECG，心电图；eGFR，血管紧张素转换酶抑制剂；HR，心率；ISDN，血管紧张素转换酶抑制剂；K，钾；MRA，血管紧张素转换酶抑制剂；RAASi，肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂；SBP，收缩压；SGLT2-i，肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂。

（2）HFmrEF/HFpEF治疗

EMPEROR-preserved和DELIVER研究显示，SGLT2抑制剂恩格列净和达格列净能够显著降低HFmrEF/HFpEF（左心室射血分数≥40%）患者的心衰住院或心血管死亡主要终点。EMPEROR-preserved试验纳入了eGFR低至20 mL/min/1.73 m2的患者，DELIVER试验纳入了eGFR低至25 mL/min/1.73 m2的患者。在预先设定的亚组分析中，eGFR<60 mL/min/1.73 m2和eGFR≥60 mL/mi/1.73 m2的患者获益没有显著差异，这表明HFmrEF/HFpEF合并CKD患者能够从SGLT2抑制剂治疗中获益。

FINEARTS-HF研究纳入了eGFR低至25 mL/min/1.73 m2的患者，在32个月中位随访期间，非奈利酮降低总心衰事件和心血管死亡复合终点风险16%。FINEHEART研究对FIDELIO-CKD、FIGARO-CKD和FINEARTS-HF进行了预先设定的分析，结果表明对于心肾代谢负担重的患者，非奈利酮显示出一致的心肾获益。

3.房颤的治疗

CKD患者的血栓栓塞和出血风险都很高，但目前常用的评分不包括eGFR或蛋白尿。目前尚无已发表的评估晚期CKD患者抗凝治疗临床获益和风险的随机试验。观察项研究表明，房颤合并CKD G3期患者使用维生素K拮抗剂华法林可降低缺血性卒中或全身性栓塞风险76%。由于出血风险增加，华法林对于透析患者卒中预防的效果尚存在争议。一项荟萃分析纳入6项随机对照试验和19项观察性研究，结果表明与维生素K拮抗剂相比，直接口服抗凝剂（DOAC）在早期CKD患者中具有更好的疗效，并且在晚期CKD（4/5期）患者中似乎有更好的安全性。3项比较DOAC和维生素K拮抗剂的小型随机试验结果显示，对于透析患者阿哌沙班和利伐沙班的安全性可以接受。

值得注意的是，由于部分经肾脏排泄，晚期CKD患者应调整DOAC的剂量。如果存在抗凝治疗禁忌证，左心耳封堵术可以作为一种治疗选择，登记数据表明该手术在更高级别CKD患者中的安全性是可接受的。

划重点：CKD患者中CVD管理的关键信息

•所有CVD患者都应筛查是否伴有CKD；

•CKD合并CVD的患者应接受能够降低心血管风险的治疗，包括严格控制血压（SBP<130 mmHg）、他汀类药物、RAS抑制剂以及SGLT2抑制剂治疗，合并糖尿病的患者建议使用非奈利酮和司美格鲁肽以进一步降低CVD和肾功能衰竭风险；

•基于循证，进行跨学科、以患者为中心的管理，以减轻疾病负担，改善预后；

•患者教育和提高认识是成功管理这一高危人群的关键因素。

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