作者：韩康宁 刘巍 首都医科大学附属北京安贞医院
4月5日，欧洲心脏病学会（ESC）血栓工作组、欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）以及ESC瓣膜性心脏病委员会联合颁布了《经导管主动脉瓣植入患者抗血栓治疗的管理共识》。
经导管主动脉瓣植入术前后最佳抗血栓治疗的共识声明
抗血栓治疗的选择应基于经导管主动脉瓣植入术（TAVI）手术过程和患者的特征、共病和/或联合应用易导致出血和血栓形成的用药。下面我们提供基于最新证据的最佳抗血栓治疗的共识声明。
TAVI术前
1.务必评估出血风险。
2.对于没有口服抗凝药（OAC）适应证的患者，应在TAVI之前开始服用低剂量
3.如有阿司匹林禁忌证，应使用
TAVI术中
1.
2.当继续VKA时，INR应处于治疗范围的下限（≈2）。
3.OAC治疗的患者不需要额外的阿司匹林。
4.普通
5.用（ACT指导的）硫酸
6.如果普通肝素禁用，可以选择比伐卢定。
7.在卒中高危患者中，可以使用栓塞保护装置。
TAVI术后
1.定期评估出血风险。
2.在没有OAC适应证的情况下，首选低剂量阿司匹林。
3.在有OAC适应证时，首选VKA或NOAC单独使用。
4.冠状动脉支架置入后，如果出血风险高，
5.在OAC患者接受冠状动脉支架置入术后，如果出血风险高，慢性冠状动脉综合征的氯吡格雷应缩短至1-3个月，急性冠状动脉综合征的氯吡格雷应缩短至3-6个月。
6.当冠状动脉支架置入术在TAVI手术3个月内进行时，应考虑继续应用DAPT或OAC联合氯吡格雷。
经导管主动脉瓣置换术是治疗老年症状性重度
2017 ESC/EACTS指南建议对TAVI后3-6个月的患者进行双联抗血小板治疗（小剂量阿司匹林+氯吡格雷），然后进行终生单一抗血小板治疗（IIa）。对有其他OAC（Ia）指征的患者进行口服抗凝。2020 ACC/AHA指南建议终生小剂量阿司匹林（IIa），或者在低出血风险患者中应用阿司匹林加氯吡格雷或VKA 3-6个月（IIb）。
基于最近的研究和随机对照试验（RCT），本共识提供了对TAVI围手术期和术后抗血栓治疗的最新治疗见解。
血栓栓塞和出血并发症
TAVI围手术期和TAVI术后早期（第1年）有1％-8％的患者发生卒中，可归因于血栓、瓣膜组织和异物的栓塞。虽然血栓保护装置可以减少不被发现的
此外，在第一年中，危及生命和致残性出血事件发生率约为3％-11％。其中，50％是手术相关的，即使我们术前通过计算机断层扫描（CT）评估血管入路、超声引导穿刺、较小直径的鞘管及缝合装置等措施也难以避免。高龄及诸如合并von Willebrand因子缺陷和TAVR术后出现的中度血小板减少等常见的合并症也会增加出血风险。这些都是在选择最佳抗血栓治疗时需要考虑的因素。此外，术前及术后定期进行出血风险评估也是必要的。
主动脉瓣植入围手术期的抗血栓治疗
在TAVI期间，常用的抗凝药物为普通肝素（UFH），ACT控制在250-300 s间以降低导管血栓形成和血栓栓塞。比伐卢定是UFH禁忌证患者的替代方案。为了防止血管入路并发症和出血，可以在血管缝合之前使用鱼精蛋白来中和抗凝。
无口服抗凝剂指征患者经导管主动脉瓣植入术后的抗血栓治疗
观察性研究和一项小型RCT研究报告了阿司匹林加氯吡格雷和单用阿司匹林之间的血栓栓塞事件没有差异，但是DAPT增加了大出血事件。
POPular TAVI随机对照试验（队列A）证实，与阿司匹林加氯吡格雷相比，阿司匹林单独使用可减少出血。50名（15.1%）患者单独服用阿司匹林，89名（26.6%）患者服用阿司匹林加氯吡格雷（RR 0.57；95%CI 0.42–0.77；P = 0.001），而阿司匹林单独治疗的心血管死亡、卒中或心肌梗死的综合疗效并不亚于阿司匹林加氯吡格雷（9.7% vs. 9.9%，P = 0.004非劣效）。基于此RCT，我们认为在没有OAC适应证的患者中，低剂量阿司匹林优于TAVI后阿司匹林加氯吡格雷。
最近的GALILEO试验将没有参加OAC试验的患者随机分配到低剂量
因此，目前的证据不支持在没有OAC适应证的患者中，在TAVI后使用利伐沙班加阿司匹林。
有口服抗凝药指征的患者经导管主动脉瓣植入术后的抗血栓治疗
几乎所有接受TAVI治疗的房颤患者（患病率40%）都有基于CHA2DS2-VASc评分的OAC适应证。TAVI患者用VKA好还是NOAC好目前还不知道。目前的房颤指南推荐对符合NOAC使用条件的患者应用NOAC（Ia级）。
很多观察性研究数据显示，血栓栓塞风险与TAVI术后应用NOAC的关系并不一致。丹麦的一项登记研究结果显示，在应用NOAC和VKA的患者中，TAVI后血栓栓塞、出血或全因死亡的风险相似。德国的一项登记研究显示，与应用VKA相比，应用NOAC 1年的全因死亡率、心肌梗死和脑血管事件更高。因此，目前缺乏证据支持房颤患者在TAVI之后使用NOAC优于VKA。
在一项针对房颤患者的观察性研究中，与联合应用VKA和阿司匹林相比，VKA单独治疗可减少严重出血或危及生命的出血，且缺血事件具有可比性。POPular TAVI（队列B）将接受TAVI治疗的房颤患者随机分配到NOAC单独治疗或NOAC联合氯吡格雷治疗3个月。单独使用NOAC与NOAC联合氯吡格雷相比，出血显著减少（21.7% vs. 34.6%；RR 0.63，95%CI 0.43-0.90，P = 0.01），而心血管死亡、卒中或心肌梗死的无显著差异（分别为13.4%和17.3%；非劣效性的95%CI -11.9-4.0）。基于此RCT我们认为，在有OAC适应证的患者中，在TAVI之后，OAC单独用药优于OAC加氯吡格雷。
最后，对于有明显OAC禁忌证的患者，可以考虑行左心耳封堵。
经导管主动脉瓣植入术患者接受经皮冠状动脉介入治疗
在TAVI之前、期间或术后的不久进行的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）比率并不低（20%）。根据ESC指南，支架置入后使用DAPT疗程的建议是：慢性冠状动脉综合征为6个月，急性冠状动脉综合征为12个月；在出血风险高的患者中，CCS的DAPT持续时间可缩短至1-3个月，ACS的DAPT持续时间可缩短至3-6个月。因此，在大多数TAVI患者中，由于潜在的高出血风险，我们认为缩短DAPT疗程更为可取。
在有OAC适应证的TAVI患者中，支架置入后最佳抗血栓形成的方案是复杂的。目前的指南建议仅在血栓风险高的患者中联合使用NOAC加氯吡格雷和非常短时间的阿司匹林（三联疗法，持续时间从仅在经皮冠状动脉介入治疗期间到1个月不等）。在没有直接证据的情况下，双联疗法的持续时间应遵循经皮冠状动脉介入治疗后的建议，但应根据出血风险尽可能短（1-6个月）。
当TAVI在经皮冠状动脉介入治疗后早期进行时，尚不清楚TAVI围手术期是否应继续进行抗血栓治疗，但专家意见建议在PCI术后的3个月内继续应用抗血栓治疗，因为在此时间范围内支架血栓形成的风险最高。
经导管主动脉瓣植入术瓣膜血栓形成
经导管主动脉瓣植入术后瓣膜血栓形成由于跨瓣压差增加导致心力衰竭发生的机率较低（1%-3%）。在最近的CT研究中，在接受抗血小板治疗的患者中，多达1/4的患者发现了亚临床小叶血栓形成，并且有证据表明NOAC可有效地预防和逆转小叶血栓形成。然而，在不改变抗血栓治疗的情况下，亚临床小叶血栓的形成也可能自发消退。
一些观察性研究显示，亚临床小叶血栓患者的血栓栓塞事件增加，但这在GALILEO和其他研究中没有得到证实。在1个月和12个月时，当存在亚临床小叶血栓形成时，PARTNER-3-CT子研究仅显示瓣膜梯度稍有增加。然而，这些并不能得出小叶血栓形成对瓣膜功能或临床结果会产生有害影响的结论，并且没有证据支持我们需要术后常规进行CT以检测TAVI后亚临床小叶血栓形成。
文献索引：Jurrien ten Berg, Dirk Sibbing, Bianca Rocca, et al. Management of antithrombotic therapy in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation: a consensus document of the ESC Working Group on Thrombosis and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), in collaboration with the ESC Council on Valvular Heart Disease. European Heart Journal, ehab196.
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