非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）根据心肌损伤生物标志物测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），后者包括静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛和变异型心绞痛。NSTE-ACS治疗策略包括药物治疗和血运重建,应根据危险分层制定治疗策略。本文主要介绍4类药物治疗措施。

 

1.抗心肌缺血药物治疗

 

（1）硝酸酯类

 

推荐舌下含服硝酸甘油或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。静脉应用该类药物，比舌下含服更有助于改善胸痛症状和心电图ST-T变化。如患者有反复心绞痛发作、难以控制的高血压或心力衰竭，推荐静脉使用硝酸酯类药物。

 

硝酸酯是非内皮依赖性血管扩张剂，具有扩张外周血管和冠状动脉的效果。使用时注意监测血压，采用滴定法逐渐增加硝酸酯类剂量，直至症状缓解和/或血压控制。

 

近期已使用磷酸二酯酶抑制剂的患者（24小时内使用西地那非及伐地那非，48小时内使用过他达拉非等），为防止严重低血压，不推荐使用硝酸酯类药物。

 

（2）β受体阻滞剂

 

持续存在缺血症状的患者，若如无禁忌证，尽早使用β受体阻滞剂，使静息目标心率控制在50~60次/min，并长期维持；建议从小剂量开始应用并逐渐增加至患者最大耐受剂量。

 

高危患者可早期静脉注射美托洛尔，随后长期口服美托洛尔，口服剂量可逐渐增加至200 mg/d。中/低危患者可直接口服β受体阻滞剂，推荐使用具有β1选择性的药物美托洛尔和比索洛尔，并长期使用。

 

β受体阻滞剂禁忌证包括未控制的心力衰竭症状、低心排综合征、进行性心原性休克、支气管哮喘等。左心功能未知的患者应避免早期使用β受体阻滞剂；怀疑冠状动脉痉挛或可卡因诱发的胸痛患者，也应当避免使用。

 

（3）钙通道阻滞剂（CCB）

 

持续或反复缺血发作、且存在β受体阻滞剂禁忌的NSTE-ACS患者，非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米、地尔硫䓬）应作为初始治疗，除外临床有严重左心室功能障碍、心原性休克、PR间期>0.24 s或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者。

 

在应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后仍存在心绞痛症状或难以控制的高血压患者，可加用长效二氢吡啶类CCB。

 

可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者，可考虑使用CCB和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂。

 

不建议常规使用短效硝苯地平，但该药可用于变异型心绞痛发作时快速缓解症状和心肌缺血。所有CCB均能引起冠状动脉扩张，可用于变异性心绞痛。

 

（4）尼可地尔

 

尼可地尔可用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-ACS患者。静脉应用尼可地尔比口服尼可地尔更为有效，可有效控制各类心绞痛症状，尤其是微血管性心绞痛。

 

（5）RAS抑制剂

 

对于所有LVEF<40%，以及高血压、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应长期使用ACEI。对ACEI不耐受的患者，可用ARB替代，不推荐ACEI和ARB联合使用。

 

心肌梗死已接受足量ACEI和β受体阻滞剂且合并LVEF<40%、糖尿病或心力衰竭的患者，如无高钾血症和肾功能不全，可联合使用醛固酮受体拮抗剂。

 

2.抗血小板治疗

 

（1）阿司匹林

 

如无禁忌证，所有患者均应口服阿司匹林，首剂负荷量150~300 mg，并以75~100 mg/d剂量长期维持。本药无需药物效应监测。

 

（2）P2Y12受体抑制剂

 

无论采取何种治疗策略，一旦诊断NSTE-ACS，应尽快给予P2Y12受体抑制剂，除非有极高出血风险等禁忌证；阿司匹林联合1种P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月。根据缺血或出血风险的不同，可以选择缩短或延长双联抗血小板药物治疗时间。

 

可供选择的药物包括氯吡格雷（负荷剂量300~600 mg，75 mg/d维持）或替格瑞洛（负荷剂量180 mg，90 mg/次、2次/d维持）。

 

（3）GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）

 

国内目前使用最多的GPI是替罗非班。目前不建议常规使用GPI；对拟行PCI的NSTE-ACS患者，如预先未接受足够的氯吡格雷或替格瑞洛，PCI时可使用GPI。PCI术后需根据患者出血危险分层选择不同的维持剂量，严密监测血常规。

 

3.抗凝治疗

 

（1）普通肝素

 

尽管普通肝素与其他抗凝方案相比出血发生率会增加，仍被广泛应用于NSTE-ACS患者的短期抗凝。应根据活化凝血时间（ACT）调整PCI术中静脉推注普通肝素的剂量，或根据体重调整剂量。

 

拟行PCI且未接受任何抗凝治疗的患者使用普通肝素70~100 U/kg；若联合应用GPI，则给予50~70 U/kg剂量。初始普通肝素治疗后，PCI术中可在ACT指导下追加普通肝素。

 

（2）低分子肝素

 

NSTE-ACS患者中常用的为依诺肝素，每次1 mg/kg，2次/d皮下注射。对已接受依诺肝素治疗的NSTE-ACS患者，如果最后一次皮下注射距离PCI的时间<8 h，不需追加依诺肝素；反之，需追加依诺肝素（0.3 mg/kg）静脉注射。

 

不建议PCI时换用其他类型抗凝药物；不建议普通肝素与低分子肝素交叉使用。PCI术后即可停用抗凝药物，除非有其他治疗指征。

 

（3）磺达肝癸钠

 

无论采用何种治疗策略，可使用磺达肝癸钠（2.5 mg/d，皮下注射）。正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行PCI时，建议术中一次性静脉推注普通肝素85 U/kg或在联合应用GPI时推注普通肝素60 U/kg。

 

估算的肾小球滤过率(eGFR)<20 ml·min－1·1.73 m－2时，禁用磺达肝癸钠。

 

（4）比伐芦定

 

肝素诱导的血小板减少症患者，可使用比伐芦定。PCI时比伐芦定（静脉推注0.75 mg/kg，然后以1.75 mg·kg-1·h-1术后静脉滴注维持3~4 h）可作为普通肝素联合GPI的替代治疗。

 

急性期后，无卒中/TIA、高缺血风险，有低出血风险的NSTEMI患者，可停用肠外抗凝药，接受阿司匹林、氯吡格雷或低剂量利伐沙班（2.5 mg、2次/d）治疗约1年。

 

4.调脂治疗

 

（1）他汀类药物

 

如无禁忌证，无论患者血脂水平如何，均应尽早启动他汀治疗，并长期维持。

 

（2）依折麦布

 

对于已接受中等剂量他汀治疗，但LDL-C≥1.8 mmol/L的患者，可联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布10 mg/d。

 

（3）PCSK9抑制剂

 

不建议NSTE-ACS患者短期内突击使用高强度大剂量他汀治疗或一次性PCSK9抑制剂注射。

 

接受中等强度剂量他汀（加或不加依折麦布），两药联合治疗后LDL-C≥1.8 mmol/L的患者，不能耐受他汀的患者，应考虑PCSK9抑制剂治疗，将LDL-C降低幅度>50%，LDL-C目标为<1.4 mmol/L（<55 mg/dl）。

 

文献索引：

 

1. 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层诊疗指南（2019年）. 中华全科医师杂志, 2021, 20 (01): 6-13.

2. 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016) . 中华心血管病杂志, 2017, 45(05): 359-376.

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