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76岁房颤患者，近期自感症状加重，使用血压计测量心率，均超过100次/分，有时甚至高达130次/分。目前正在服用的药物包括利伐沙班、瑞舒伐他汀、赖诺普利和泮托拉唑。加用下列哪种药物来控制心率会显著增加出血风险？

A. 美托洛尔

B. 胺碘酮

C. 地高辛

D. 地尔硫䓬

NOAC + ？ 应避免

尽管与华法林相比，直接口服抗凝剂（又称新型口服药物抗凝）的药物-药物、药物-食物相互作用较少，但临床中仍要注意，直接口服抗凝剂与某些药物联合使用可能会增加出血风险。

一项回顾性队列研究对90,000名成人非瓣膜性房颤患者进行了分析，患者均服用至少一种直接口服抗凝剂。随访5年，患者同时服用的药物包括：

• P糖蛋白竞争剂：地高辛，维拉帕米，地尔硫䓬，胺碘酮和环孢素；

• CYP450 3A4抑制剂：氟康唑和其他唑类药物，例如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑或泊沙康唑；

• 同时抑制P糖蛋白和CYP450 3A4的药物：阿托伐他汀，红霉素，克拉霉素，决奈达隆，利福平和苯妥英。

研究发现，联合阿托伐他汀、地高辛和地尔硫䓬的大出血风险较低，但无统计学意义；胺碘酮的相对出血风险为1.37（P=0.01），且与更多的出血事件相关，两种药物联合使用，风险可能超过获益。

其他Xa因子抑制剂的药物相互作用：

1. 酮康唑导致Xa因子抑制剂的曲线下面积（AUC）大约增加2倍，出血风险增加1倍。药物血浆浓度相对于给药后时间的曲线下面积（即AUC）可以帮助我们估算药物清除率。不建议两种药物联合使用。酮康唑和直接凝血酶抑制剂达比加群禁止联合使用。

2. 高剂量的利托那韦导致利伐沙班和阿哌沙班的AUC增加2.5倍，尽管现在很少使用高剂量。

3. 卡马西平、苯妥英钠、圣约翰草和利福平会降低Xa因子抑制剂的作用。利福平通过升高CYP450水平来增加肝脏中几种药物的代谢，从而可能降低其疗效。圣约翰草、卡马西平和苯妥英钠对CYP450的作用相同，因此也降低了其他几种药物的功效，包括Xa因子抑制剂。

本题来自于Medscape，超过50%的医友答错。你答对了吗？

文献索引：Douglas S. Paauw. Drugs to Avoid in Patients on Direct Oral Anticoagulants. Medscape. Jul 23, 2020.

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