作者：费金韬, 郑博 北京大学第一医院

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一名冠脉介入后死亡的患者

这是2013年JACC上的一个案例。56岁的男性因稳定型心绞痛住院，患者在接受阿司匹林、氯吡格雷预处理后，行冠脉造影发现存在严重的前降支近段狭窄。经充分的球囊预扩张，术者在左主干与前降支近段植入了1枚药物洗脱支架。

图1  术前&术后造影，显示介入治疗成功

然而，在术后进行的光学相干断层成像（OCT）检查中，却发现新植入的支架梁上覆盖了一层红色血栓。

图2  术后OCT所见，右图为局部放大

术者于是加强抗栓力度，分别在冠脉与静脉加用比伐卢定抗凝，以避免支架内血栓进一步进展。但是，患者在术后3小时出现了剧烈胸痛，再次行冠脉造影证实支架内血栓已将左冠全部闭塞。

尽管成功将支架内血栓再通，不幸的是，患者仍因为不可纠正的心源性休克而最终死亡。

支架内血栓怎么形成的

在经皮冠脉介入治疗（PCI）41年的历史中，经历了单纯球囊扩张、裸金属支架、药物洗脱支架（初代、二代）几个时代，也许今后还将进入可降解支架的时代。

最初，球囊扩张因为血管撕裂、弹性回缩等问题，让位于裸金属支架；裸金属支架因为再狭窄率太高的问题，让位于药物洗脱支架；初代药物洗脱支架又因为晚期支架内血栓风险高，而逐渐进入到目前主流的二代药物洗脱支架时代。

实际上，冠脉介入方法的不断进化，正是介入专家们在支架内血栓与支架内再狭窄两难间，从进退维谷到收放自如的最好证明。不放置支架、支架抗增殖能力弱，可能出现再狭窄；而放置了支架、支架抗增殖能力强，又容易在表面形成血栓，在防止支架内血栓的同时，又可能带来出血。

支架内血栓形成可能是多种原因共同导致。支架作为异物或内皮破损后促凝物质释放可能会导致血栓形成，长时间无法内皮化的支架梁无疑会增加这种风险；支架贴壁不良导致的空隙可能使血栓在空隙中形成；过早停用双联抗血小板药物可能无法抑制血小板在尚未内皮化的支架内聚集；各种原因导致的支架内血流缓慢增加血栓形成风险；支架内新生的斑块、支架导致的炎症、可降解支架的散架等，都有可能导致晚期支架内血栓形成。

图3  导致晚期支架内血栓的因素

支架内血栓怎么分类

在2018年ESC发布的第4次心梗通用定义中，支架内血栓属于4b型心肌梗死，根据发生时间可以分为急性支架内血栓（0~24小时）、亚急性支架内血栓（1天~1月）、晚期支架内血栓（1月~1年）和极晚期支架内血栓（1年之后）。其中，急性与亚急性支架内血栓可以统称为早期支架内血栓。

图4  支架内血栓按时间分类

在很多情况下，支架内血栓并不能得到直接证实，因此，2006年美国学术研究联盟（ARC）根据支架内血栓的可能性将支架内血栓分为明确（Definite）、可能（Probable）和可疑（Possible）三种。

表1  支架内血栓按可能性分类

不同种类的支架，出现支架内血栓的特点也不同。

使用裸金属支架时，因为植入后内皮化速度很快，因此绝大多数支架内血栓发生在早期，超过1个月的非常罕见；后来出现的初代药物洗脱支架（西罗莫司或紫杉醇永久涂层）尽管降低了支架内再狭窄的风险，但却因为内皮化受到严重影响而出现了较高的极晚期支架内血栓风险，目前已很少使用；目前广泛使用的第二代药物洗脱支架（依维莫司或佐他莫司永久涂层、生物可降解涂层或无聚合物涂层）支架内血栓风险不高于裸金属支架，在部分研究中甚至更低；最新的可吸收支架目前尚不明确，但可吸收支架中先驱者——ABSORB，去年因为较高的支架内血栓风险与靶病变再血管化率而下市。不管什么种类的支架，发生支架内血栓的风险都是术后短期高、远期低。

尽管目前支架内血栓很罕见（术后几年内的发生率仅1%~2%左右），但偶尔出现的支架内血栓还是会造成灾难性后果。目前，各研究给出的预后数据不一，但普遍认为预后要比一般的STEMI更差；在有些研究中，院内死亡率可高达近20%。正如前面的案例，很多发生支架内血栓的患者尽管接受了迅速的再介入治疗，仍有非常高的死亡风险。

什么样情况下容易出现支架内血栓

著名的血栓形成三要素（Virchow's triad）——血流缓慢、血管壁损伤及高凝状态，相信大家都不陌生。支架内血栓的危险因素也不外乎这三种，比如支架两端存在狭窄、支架贴壁不良等属于血流缓慢（贴壁不良的间隙内血流慢），ACS、支架边缘撕裂等属于血管壁损伤，恶性肿瘤、糖尿病等则属于高凝状态。

图5  血栓形成三要素

根据来源不同，支架内血栓的危险因素可以分为四类。

表2  支架内血栓的危险因素

如何避免支架内血栓

首先，在支架选择中应尽量选择支架内血栓风险较低的产品。根据目前的多项大型随机对照研究与荟萃分析，依维莫司永久涂层支架是支架内血栓风险最低的产品；当下有很多种支架在随机对照研究中不劣于它，也都是不错的选择。既往观念认为，对于支架内血栓风险极高的情况可以选择裸金属支架，不过2018年ESC的血运重建指南中明确提出：无论任何情况都应该选择药物洗脱支架。

其次，在手术过程中准确评估支架尺寸，尽量避免支架膨胀不全、贴壁不良，重视预扩张与后扩张，有条件时进行血管内超声（IVUS）或OCT检查，以评估病变及支架植入情况。目前研究证明，IVUS或OCT检查可以明显降低支架内血栓风险。

最后，在权衡出血与栓塞风险后进行抗栓治疗。术后短期内的抗栓治疗根据是否为ACS、是否为高凝状态、病变情况及支架植入情况进行调整，长期的双联抗血小板治疗则可以根据PRECISE-DAPT、DAPT评分进行适当延长或缩短。

P2Y12受体拮抗剂的选择上也需要权衡利弊。总体来说，ACS或缺血高危患者，倾向于替格瑞洛；而稳定型冠心病或出血高危患者，倾向于氯吡格雷。

图6  PRECISE-DAPT评分与DAPT评分

如何识别支架内血栓

支架内血栓绝大多数情况下表现为ACS，通常是STEMI。如果患者术后出现稳定的缺血症状，更有可能是残余病变、新发狭窄或者支架内再狭窄，而不是支架内血栓。CathPCI研究结果显示，在7315例支架内血栓事件中，60%为STEMI，23%为NSTEMI，17%为不稳定型心绞痛。

支架植入后出现的ACS都存在支架内血栓的可能性，尤其是植入后早期。心电图可以提示是否为植入支架的冠脉发生病变，除非造影证实是其他血管病变，否则都应该归入可能（Probable）支架内血栓。真正能确定支架内血栓的只有造影或者尸检，当然IVUS与OCT在区分血栓与新生内膜、粥样硬化斑块时能起到很大作用。

图7  利用OCT或IVUS来评估支架植入情况。A，新生内膜；B，支架内粥样硬化；C，晚期获得性贴壁不良；D，支架膨胀不良；E，支架外凸；F，支架断裂；G，支架边缘撕裂

如何治疗支架内血栓

目前支架内血栓的最佳治疗方案还没有定论。

上文提到的CathPCI研究中7315例支架内血栓事件，约30%进行了血栓抽吸，随后不到一半的患者接受了球囊扩张，超过一半的患者植入了新支架（支架大部分为药物洗脱支架）。越是晚期的支架内血栓，重复植入支架的比例越高。

图8  CathPCI研究的支架内血栓治疗策略

而在其他研究中，血栓抽吸、支架植入的比例可能会大相径庭。由于目前支架内血栓事件比较罕见，因而很难通过随机对照研究来获得最佳处理方法。在IVUS或OCT的引导下进行治疗决策可能会更好，如果患者单纯为贴壁不良、膨胀不完全等导致的支架内血栓，单纯进行球囊成型可能就足够；而如果是因为支架边缘撕裂、支架内粥样硬化斑块破裂导致的支架内血栓，可能就需要再植入新的支架。

支架内血栓的远期治疗应根据STEMI指南进行，抗血小板治疗尽可能使用更强的P2Y12抑制剂与更长的双联抗血小板时间。发生过支架内血栓的患者，再发支架内血栓风险较一般患者更高。

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