作者：何金山 北京大学人民医院

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导语：右束支走行表浅，十分脆弱，而左束支走行较深，粗大结实。在多数人眼中，LBBB就像一个大灰狼，危害巨大；而RBBB就像一个人畜无害的小白兔，远期预后良好。但RBBB，真的是良性的吗？

完全性右束支传导阻滞（RBBB）指的是希氏束以下的右束支出现传导障碍，导致激动只能按照先左室后右室的顺序激动，从而出现传导延迟和QRS波增宽，心电图上表现为V1或V2导联出现R’波，I、V5、V6导联终末部出现增宽的S波，QRS波宽度>120 ms，并伴有继发性ST-T改变（图1）。

右束支走行在心内膜的表面，十分脆弱，在右心室内进行电生理检查和治疗时，导管的“摩擦”也可能诱发暂时性的RBBB，甚至有人开玩笑说，剧烈咳嗽或打喷嚏，都能导致RBBB。而相比右束支，左束支粗大，且走行在心内膜的深面，左束支要“结实”得多。而一旦发生了LBBB，常为病理性，说明心脏结构和功能出现了问题。

多数人眼中，LBBB就像一个大灰狼，面露凶相，危害巨大，不但提示基础心脏结构的异常，长期下去也会导致心脏扩大、心功能下降；而RBBB就像一个人畜无害的小白兔，远期预后良好，并未增加心衰发生率和心源性死亡率。但RBBB，真的是良性的吗？

图1 完全性右束支传导阻滞（RBBB）心电图表现

看看临床研究怎么说

一项纳入53197例受试者的研究经过14年随访发现，RBBB并未增加全因死亡率和心源性死亡率。而哥本哈根城市心脏研究中，对既往无心肌梗死和心衰的18441例受试者随访20年，发现RBBB是全因死亡和心源性死亡的预测因子。也有部分小样本研究发现，在心衰和心肌梗死患者中，RBBB和全因死亡率相关。

有人针对RBBB远期预后的问题进行了Meta分析，发现在急性心肌梗死患者中，RBBB可增加住院期间死亡率及30天死亡率，在心衰患者中，RBBB可增加全因死亡率；而在普通的无心肌梗死和心衰的患者中，RBBB轻度增加全因死亡率，但未达统计学差异。总体来看，RBBB可能增加全因死亡率和心源性死亡率，尤其在心肌梗死和心衰患者当中，并非我们想象的那么良性。

RBBB与室颤、Brugada波，是什么关系？

抛开“冰冷”的统计学数字和结论，我们再来看一个鲜活的例子。一项在日本进行的多中心的关于特发性室颤的研究，1998-2011年间共入组了96例特发性室颤患者，发现其中10例（11.4%）存在RBBB（图2、图3）。

图2 特发性室颤患者中，10例存在RBBB

 

图3 合并RBBB患者发作室颤心电图

也有研究发现，部分表现为RBBB的患者，其心电图形态存在动态的变化，在RBBB部分缓解后，显露出Brugada波的形态特点，最终确诊为Brugada综合征（图4）。

图4 初诊为RBBB的患者，心电图发生动态变化，显露了Brugada心电图改变

RBBB和特发性室颤之间的关系尚未完全阐明，但至少已经明确了RBBB在特发性室颤患者中的高发性，RBBB可能是部分患者心源性猝死的预测因子。

总 结

RBBB容易发生，总体预后较好，但它并非真正的“良性”病变，在合并心肌梗死、心衰的患者中，RBBB与全因死亡率和心源性死亡率增加相关。在特发性室颤患者中，RBBB出现比例较高，可能和部分患者的心源性猝死有关。下次看到RBBB，不要一味地被“无辜”的外表迷惑，需要注意识别高危的RBBB患者！

参考文献：

[1] Eriksson P, Wilhelmsen L, Rosengren A. Bundle-branch block in middle-aged men: risk of complications and death over 28 years. The Primary Prevention Study in Göteborg, Sweden. Eur Heart J. 2005; 26(21): 2300-2306.

[2] Stein R, Nguyen P, Abella J, et al. Prevalence and prognostic significance of exercise-induced right bundle branch block. Am J Cardiol. 2010; 105: 677-680.

[3] Zimetbaum PJ, Buxton AE, Batsford W, et al. Electrocardiographic predictors of arrhythmic death and total mortality in the multicenter unsustained tachycardia trial. Circulation. 2004; 110: 766-769.

[4] Zhang ZM, Rautaharju PM, Soliman EZ, et al. Mortality risk associated with bundle branch blocks and related repolarization abnormalities (from the Women’s Health Initiative [WHI]). Am J

Cardiol. 2012; 110(10): 1489-1495.

[5] Yoshiyasu Aizawa, Seiji Takatsuki, Takehiro Kimura, et al. Ventricular fibrillation associated with complete right bundle branch block. Heart rhythm. 2013; 10(7): 1028-1035.

[6] Cinca J, Mendez A, Puig T, et al. Investigators of the Spanish Heart Failure Network. Differential clinical characteristics and prognosis of intraventricular conduction defects in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2014; 15(8): 877-884.

[7] Manzano L, Babalis D, RoughtonM, et al. Predictors of clinical outcomes in elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail. 2014; 13(5): 528-536.

[8] Abdel-Qadir HM, Tu JV, Austin PC, et al. Bundle branch block patterns and long-term outcomes in heart failure. Int J Cardiol. 2011; 146(2): 213-218.

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