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急性心肌梗死后室壁瘤的发生率为10%~30%，死亡率较单纯急性心梗增加50%。室壁瘤患者血栓高发，特别是前壁心梗患者。发现附壁血栓的室壁瘤患者，可以采用哪些干预方式呢？在第十二届东方心脏病学会议（OCC2018），厦门大学附属心血管病医院王焱教授做了精彩报告。

室壁瘤的定义及危害

室壁瘤是指心脏出现节段性室壁运动异常，表现为室壁运动减弱或消失，乃至反向运动，从而产生心室射血分数降低的区域。

室壁瘤的形成会破坏心室的构型，导致收缩及舒张功能受限，引发心绞痛、恶性心律失常、栓塞甚至死亡等严重并发症。其危害主要包括四个方面：

➤心衰：心室重构，矛盾运动，“内耗”心肌做功

➤心律失常：电活动紊乱，心功能不全

➤血栓形成和栓塞事件：结构改变，血液湍流，发生附壁血栓的比例高达20%～60%

➤死亡率和致残率较单纯心梗增高50%

室壁瘤的分类

真性室壁瘤：心肌因缺血坏死，心肌收缩力下降，室壁变薄，瘢痕修复，心肌收缩时，瘢痕区域呈袋装膨出，不规则反向运动。

➤解剖型室壁瘤：心室壁心肌完全坏死，舒张期瘤体膨出

➤功能性室壁瘤：心室壁心肌未完全坏死，仅出现室壁运动消失或矛盾运动

假性室壁瘤：心室壁破裂，破口周围血栓堵塞黏连，心包膜形成室壁瘤。

室壁瘤附壁血栓的治疗

确诊为左心室血栓的患者，应使用口服抗凝药物治疗。

2013 ACCF/AHA STEMI指南建议，STEMI和无症状左心室血栓患者行双联抗血小板治疗（DAPT）+口服抗凝药物治疗3个月是合理的，INR目标值为2.0～2.5（IIa，C）。

2014 AHA/ASA卒中预防指南推荐了类似的持续时间，INR调整为2.5（I，C）。

2017 ESC STEMI指南建议，一旦确诊了左心室血栓，应考虑延长使用OAC至6个月，定期进行超声心电图检查，并考虑出血风险和是否需要合并抗血小板治疗（IIa，C）。

室壁瘤附壁血栓的预防

1．抗栓药物

室壁瘤患者是否需要预防性抗凝，目前尚无统一结论。相关指南推荐如下：

2013 ACCF/AHA STEMI指南建议，伴前壁或心尖部室壁无运动或运动异常的STEMI患者，行双联抗血小板治疗（DAPT）+口服抗凝药物治疗3个月是合理的，INR目标值为2.0～2.5（IIa，C）。

2014 AHA/ASA卒中预防指南提出了一项新的建议，缺血性卒中或TIA患者，出现急性心肌梗死伴左心室附壁血栓形成、前壁或心尖部室壁运动异常及左心室射血分数＜40%，但因非出血性不良事件而不能耐受维生素K拮抗剂时，可以考虑阿哌沙班、低分子肝素、达比加群或利伐沙班代替维生素K拮抗剂治疗3个月，以预防卒中或TIA复发（IIb，C）。

2．器械治疗

器械治疗可改变瘤体结构，减轻湍流，减少血栓形成。目前临床应用或正在研发的主要装置和手术方式包括：

➤降落伞装置：PARACHUTE，减少室壁张力，延缓室壁持续扩张，使瘤部心肌与正常心肌运动同步化，提高心输出量，减少充盈容积。

➤左室折叠术：BioVentrix Revivent，显著改善左室功能指标，改善NYHA分级。

➤心肌夹板术：Myosplint cardiac support device，可改善生存获益。

➤经皮左心室分隔术

专题链接：第十二届东方心脏病学会议（OCC2018）

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