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国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院张澍教授团队每年都会遴选国际上的年度“心律失常领域十大研究”，至今已有六年。6月1日，在第十二届东方心脏病学会议（OCC2018）上，张澍教授为我们带来了2017年心律失常领域十大研究回顾，这些研究对临床实践有重要的指导作用。

1．无创立体定向放射消融治疗难治性室性心动过速

文献索引：PS Cuculich, MR Schill, R Kashani, et al. Noninvasive Cardiac Radiation for Ablation of Ventricular Tachycardia. N Engl J Med, 2017, 377(24): 2325-2336.

对于伴随器质性心脏疾病的难治性室速，目前的药物治疗、ICD、导管射频消融均不能获得满意疗效。最新的技术进展使心电图成像对心律失常起源点进行无创标测成为可能。

立体定向消融放射治疗（SBRT）是肿瘤治疗中的常用技术，可无创精准地传送消融辐射。N Engl J Med发表的一项研究评估了SBRT在难治性室速中的应用效果。

在5例植入ICD的难治性室速患者中，通过MRI、CT三维解剖成像结合体表心电标测定位室速发作的瘢痕区域，应用25 Gy靶放射量进行平均14 min的SBRT。通过ICD记录的室速事件评价有效性，通过胸部和心脏影像评估安全性。

结果显示，5例患者前3个月内6 577次室速事件经过治疗后减少为观察6周内的680次，随访46个患者•月总计只有4次室速事件发生，较基线下降了99.9%。治疗本身对LVEF无影响，3个月时毗邻肺组织出现炎症改变，1年时基本消失。

该研究开创了无创性心脏电解剖标测指导下消融的新时代，为使用传统技术无效的高危心律失常的治疗带来了新希望。

2．传统起搏器及ICD行MRI检查相对安全

文献索引：Russo RJ, Costa HS, Silva PD, et al. Assessing the Risks Associated with MRI in Patients with a Pacemaker or Defibrillator. N Engl J Med, 2017, 376(8): 755-764.

超过50%的患者在心血管植入型电子器械（CIED）术后因合并疾病需行MRI检查，传统的CIED因不具备MRI兼容性一直被认为是该检查的禁忌。发表于N Engl J Med的一项前瞻性、多中心、非随机、对照研究共纳入1500例植入非兼容MRI起搏器或ICD并需要接受1.5T非胸部MRI检查的患者。

永久起搏器在MRI检查前程控为ODO/OVO（非起搏依赖患者）或者DOO/VOO（起搏依赖患者），ICD则程控为ODO/OVO，关闭室速/心室颤动（室颤）治疗。

检查过程中无死亡、导线故障、失夺获以及室性心律失常事件发生。1名ICD患者因检查后不能程控需立即更换，而该患者在MRI检查前未按照规定的程序进行程控。6名患者在检查中诱发了可自行终止的房扑、房颤。6名患者发生电重置，但不影响器械功能及临床应用。

2017年12月N Engl J Med发表的另一项前瞻性、非随机、对照研究，入选了1509例患者，接受了包括胸部MRI检查，也得出了类似结论。

这两项研究表明，非MRI兼容的永久起搏器和ICD，按照正确的检查程序进行1.5T胸部/非胸部MRI扫描是相对安全的。对于既往植入非MRI兼容器械的患者，如紧急必要时行MRI检查可酌情考虑按照标准流程进行程控后行1.5T的MRI检查。

3．REHEARSE-AF研究：远程心电监测提高房颤检出率

文献索引：Julian P.J. Halcox, Kathie Wareham, Antonia Cardew, et al. Assessment of Remote Heart Rhythm Sampling Using the AliveCor Heart Monitor to Screen for Atrial Fibrillation: The REHEARSE-AF Study. Circulation, 2017, 136(19): 1784-1794.

很多房颤患者没有明显症状，但卒中风险更高。提高房颤检出率并早期干预，可显著降低卒中及其致残致死风险。

REHEARSE-AF试验是一项随机对照试验，纳入标准包括：年龄>65岁、有卒中危险因素、既往无房颤诊断、尚未接受抗凝治疗，且无抗凝药物禁忌。1003例患者被随机分为接受12个月远程心电记录的干预组或就诊时常规心电图检查的对照组。

主要终点为房颤检出时间。随访12个月，干预组共有19例患者被检出房颤，而对照组只有5例（HR 3.9，P=0.007）；两组之间卒中/TIA/系统性栓塞发生率相似。该研究再次表明，远程心电监测可增加无症状房颤患者的检出率。

4．心脏交感神经切除术可有效减少难治性室速事件和ICD放电

文献索引：Vaseghi M, Barwad P, Corrales FJ, et al. Cardiac Sympathetic Denervation for Refractory Ventricular Arrhythmias. J Am Coll Cardiol, 2017, 69: 3070-3080. 

心脏交感神经切除术（CSD）治疗长QT综合征、儿茶酚胺敏感性室速、器质性室速的既往研究多为小样本研究，结果备受争议。2017年6月，J Am Coll Cardiol发表了一项大样本的关于CSD治疗难治性室速的多中心、回顾性研究。

研究共纳入2009-2016年来自国际心脏交感神经切除术协作组5个中心的121例行左侧或双侧CSD的患者。主要终点为联合终点事件，即ICD放电、持续性室速、心脏移植和死亡。

数据显示，58%的患者在术后1年内未发生持续性室速或ICD放电；76.2%的患者未发生心脏移植或死亡；50%的患者未发生联合终点事件。

平均随访1.1年，室速事件或ICD放电次数从CSD术前的18±30次减少至2.0±4.3次（P<0.01）。与左侧CSD相比，行双侧CSD治疗术后ICD放电和心脏移植事件更少（P=0.014）。双侧CSD有望成为难治性室速的一种标准治疗方案。

5．光遗传学技术抑制心脏交感神经有望用于室性心律失常治疗

文献索引：Yu L, Zhou L, Cao G, Po SS, et al. Optogenetic Modulation of Cardiac Sympathetic Nerve Activity to Prevent Ventricular Arrhythmias. J Am Coll Cardiol, 2017, 70: 2778-2790.

光遗传学以病毒等为载体，将光敏蛋白基因导入特定的细胞（如神经元）并表达，通过特定波长的光照调节胞膜光敏蛋白的功能，可实现对神经的无创精准调控。光遗传技术可以用于调控神经从而治疗心律失常吗？

2017年J Am Coll Cardiol发表了一项研究，将抑制性光敏视蛋白ArchT导入实验犬的心脏交感神经节，并植入微型LED对LSG进行波长为560~580 nm的无线单色激光照射。20只比格犬随机分为植入抑制性光敏视蛋白ArchT的光遗传学组（n=10）和未植入ArchT的对照组（n=10）。4周后通过结扎冠状动脉左前降支诱导心肌缺血并记录室性心律失常事件。

研究发现，光遗传学组心脏交感神经节的功能和活性被显著抑制，室早、非持续性室速、持续性室速/室颤事件显著减少（P<0.05）。

6．SELECT-LV研究：无导线左心室内膜起搏用于CRT植入失败或无反应者

文献索引：Reddy VY, Miller MA, Neuzil P, et al. Cardiac Resynchronization Therapy With Wireless Left Ventricular Endocardial Pacing: The SELECT-LV Study. J Am Coll Cardiol, 2017, 69(17): 2119-2129

传统的CRT治疗约有30%～40%的患者植入后无反应，另有8%～10%的患者因冠状窦畸形及靶静脉缺如等问题无法植入左室导线。近年来，无导线起搏成为全球关注的焦点。

SELECT-LV研究是一项前瞻性、多中心、非随机对照临床研究，评价了超声介导的左室心内膜无导线心脏再同步治疗（WiSE-CRT）的有效性和安全性。研究入选了来自欧洲6家中心因CRT植入后无反应或不适合常规CRT治疗的35例患者。

WiSE-CRT系统的植入成功率高达97.1%，1例患者因术中发生室性心律失常而无法完成手术。97.1%的患者术后1个月仍可实现双心室起搏，93.9%在术后6个月可稳定地进行心脏再同步化治疗。84.8%的患者术后6个月临床综合评分改善，21名患者LVEF升高≥5%。未发生心脏压塞事件，操作相关并发症术后24 h内3例（8.6%），24 h后~30天8例。

左心室内膜无导线心脏再同步治疗具备临床应用的可行性及安全性，未来可用于传统CRT植入失败或无反应的患者。

7．左心耳封堵预防非瓣膜性房颤患者卒中效果可媲美华法林

文献索引：Vivek Y. Reddy, Shephal K. Doshi, Saibal Kar, et al. 5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure: From the PREVAIL and PROTECT AF Trials. J Am Coll Cardiol, 2017,70:2964-2975.

去年发表了PREVAIL和PROTECT AF研究的5年随访结果，共纳入1 114例患者，随机分为植入Watchman封堵装置（LAAC）组或口服华法林抗凝组。结果证实，Watchman左心耳封堵预防非瓣膜性房颤患者卒中的远期效果可媲美华法林，且在预防以出血性卒中为代表的出血事件上效果更为显著。

LAAC组和口服华法林抗凝组的复合终点事件发生率差异无统计学意义（HR 0.820，P=0.27），全因卒中/体循环栓塞发生率近似（P=0.087）。LAAC组缺血性卒中/体循环栓塞发生率偏高，差异无统计学意义（P =0.08）。出血性卒中、致残/致死性卒中、心血管/不明原因死亡、全因死亡及出血事件发生率方面，LAAC组均显著低于华法林组。

8．CAMERA-MRI研究：导管消融可改善持续性房颤伴左心室收缩功能不全患者的预后

文献索引：Prabhu S, Taylor AJ, Costello BT, et al. Catheter Ablation Versus Medical Rate Control in Atrial Fibrillation and Systolic Dysfunction: The CAMERA-MRI Study. J Am Coll Cardiol. 2017; 70(16): 1949-1961.

房颤和左心室收缩功能障碍常常共存且互为因果。与药物控制心室率相比，通过导管消融恢复患者的窦性心律是否能够显著改善心功能尚不明确。

CAMERA-MRI研究是一项多中心随机对照临床研究，入选68例持续性房颤伴特发性心肌病（LVEF≤45%）患者（2例退出），经心脏磁共振（CMR）评估LVEF和钆增强评估心室纤维化后随机分为导管消融组（n=33）和药物治疗组（n=33）。消融治疗包括肺静脉隔离和左房后壁消融。通过植入型心电监测仪评估术后房颤负荷，主要终点为术后6个月再次行CMR评估LVEF的变化。

意向治疗分析结果显示，导管消融组LVEF改善更为显著（18%±13% vs 4.4%±13%，P<0.0001），且LVEF恢复到正常的比例显著高于药物组（58% vs 9%，P=0.0002）。钆增强结果提示对无心室纤维化的患者行导管消融治疗后LVEF显著提高（10.7%，P =0.0069），6个月后LVEF恢复正常的比例也更高（73% vs 29%，P=0.0093）。

研究结果提示，与药物控制心室率相比，对合并左心室收缩功能不全的持续性房颤患者，行导管消融恢复窦性心律可改善心功能，且效果在无心室纤维化的患者中更为显著。该研究改变了现行指南中对房颤合并左心室收缩功能障碍患者应行心室率控制的观点，射频消融的地位进一步提升。

9．达比加群酯联合P2Y12抑制剂较华法林三联抗栓对PCI术后房颤患者更为安全

文献索引：Cannon CP， Bhatt DL， Oldgren J， et al. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2017, 377(16): 1513-1524.

RE-DUALPCI研究是一项多中心随机对照试验，入选2725例接受PCI治疗的房颤患者，并随机分为三联抗栓治疗组（华法林+一种P2Y12抑制剂氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林）和双联抗栓治疗组（达比加群酯110mg或150mg+一种P2Y12抑制剂氯吡格雷或替格瑞洛）。

主要研究终点为随访期间出现大出血或临床相关非大出血事件；复合有效性终点包括血栓栓塞事件（心梗、卒中或系统性栓塞）、死亡和计划外血运重建。

平均随访14个月，110 mg和150 mg达比加群酯双联抗栓治疗组的主要终点发生率均显著低于三联治疗组，并达到了非劣效结果，其中110 mg达比加群酯组达到了优效结果。

RE-DUAL PCI研究结果表明，对于PCI术后的房颤患者，达比加群+一种P2Y12抑制剂的双联抗栓治疗较传统三联抗栓治疗预防栓塞的疗效相当，而出血事件发生率更低，更安全。

10．ALPS研究：心室停搏转为室速/室颤时，抗心律失常药物或有益

文献索引：Peter J. Kudenchuk, Brian G. Leroux, Mohamud Daya, et al. Antiarrhythmic Drugs for Nonshockable-Turned-Shockable Out-of-Hospital Cardiac Arrest: The ALPS Study (Amiodarone, Lidocaine, or Placebo). Circulation, 2017, 136: 2119-2131.

院外心脏骤停（OHCA）非除颤性心律（心脏停搏和无脉性电活动）患者的生存率极低。在OHCA患者的心肺复苏过程中，≤25%的非除颤性心律可转变为可除颤心律失常，如室颤或无脉性室速（VT/VF）。目前抗心律失常药物对非除颤性心律转变而成的可除颤VT/VF的治疗价值尚不清楚。

ALPS研究是一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究，旨在评估胺碘酮和利多卡因对于由非除颤性心律转为可除颤心律的OHCA患者预后的影响。

从37889例OHCA患者中筛选出1063例由非除颤性心律转为可除颤心律的患者，随机分配到胺碘酮组（n=389）、利多卡因组（n=358）和安慰剂组（n=316）。主要终点为院内生存率，次要终点为出院时神经系统功能的恢复情况。

出院时三组的生存率分别为4.1%、3.1%、1.9%（P=0.24）。经多重调整分析后，胺碘酮与安慰剂组（绝对差异2.3%，p=0.08）、利多卡因与安慰剂组（绝对差异1.2%，p=0.30）的生存率差异均无统计学意义。

该研究认为，尽管差异没有统计学意义，胺碘酮或利多卡因组的预估生存率均高于安慰剂且没有增加不良反应或致残风险。虽然不能明确，但该发现可表明，由非除颤性心律转为可除颤心律的OHCA患者，或可从抗心律失常药物中获益，且不受初始节律的影响。

专题链接：第十二届东方心脏病学会议（OCC2018）

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