作者：刘严 清华大学玉泉医院

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最近，给ICU护理组新进护士讲心电图，从期间收缩到心动过速，从窦性、房性到室性，自我感觉由浅入深。但最终讲座结束，小护士们基本上都是蒙圈的表情。最后，护士长提问室早和室速的心电图表现，众说纷纭。

心电图有那么难吗？课是白讲了……

和同学诉说失落感，同学安慰我说，心电图连住院医可能都看得不太好，更别说是新入ICU的护士了。室早和室速也这样难吗？

闲话少说，先上图？

图A

图B

图C

图D

图E

图F

图A-F是比较典型的室性心律失常，都比较容易识别。图A就是一个标准的室性心动过速，而图C也比较容易识别，是尖端扭转型室性心动过速。图F虽然也被称为非阵发性室性心动过速，但是临床上多称为加速性室性自主心律、加速性室性逸搏心律，心电图学归类在“加速的逸搏和逸搏”或“非阵发性心动过速”一章中，而并非归在“室性心动过速”章节。图B、图D和图E长得很像，心室都是逸搏状态，只不过图D可看到P波，因此为三度房室传导阻滞。

什么是室性心动过速？

起源于希氏束分支以下，连续3个或3个以上，频率＞100次/分的心动过速，称为室性心动过速（ventricular  tachycardia，VT）。包含以下心电图特征有利于VT的诊断：

（1）宽大畸形的QRS波群；

（2）伴有房室脱节、室性融合波、心室夺获；

（3）呈右束支传导阻滞图形者QRS时间≥140ms，呈左束支传导阻滞图形者QRS时间≥160ms（QRS时间＞160 ms时高度怀疑室速）；

（4）胸导联QRS全部正向或全部负向（胸导联同向性）；

（5）呈束支传导阻滞图形合并电轴显著左偏，窦性心律时为右束支传导阻滞，心动过速时为左束支传导阻滞；

（6）出现无人区电轴（-90°～ -180°），倾向为室速。

图G 房室分离和室性融合波

宽QRS波心动过速的心电图中，有超过80%为室性心动过速，因此遇到QRS波群宽大畸形像室早，频率较快，连续多个，就是室早成串，判断为VT，多数都对。

就这么简单？

重温讲课的PPT，前面一个一个心电图都挺典型的，慢的、快的、齐的、不齐的、窦的、室上性的、室性的，还有各种阻滞的。但后面加了一个回顾环节，放上了全导的心电图让大家进行判断。就是在这个环节，大家彻底蒙圈了。挑了几张，乍一看还真有点儿难。

图H

图I

图J

图K

图L

图M

图N

图O

室性心动过速心电图的确需要鉴别诊断，看着乱七八糟的线条，有种眼花的感觉！

答案揭晓：

图H：窦性心律，一度房室传导阻滞，左束支传导阻滞（仔细看P波还是很明显的）

图I：室性心动过速（可见房室分离）

图J：房颤伴预激综合征（律不齐）

图K：间歇性多形性室性心动过速

图L：加速性室性自主心率（可见房室分离）

图M：房室顺序起搏心电图（100%起搏）

图N：室性心动过速（可见逆行P波）

图O：室性心动过速（血钾8.1 mmol/L）

最后说说室速的治疗，其实大家都非常清楚。作为一个急诊医生，只要是快速的、血液动力学不稳定的，管它是起源于哪里，上除颤仪！！稳定了，再考虑下一步，鉴别一下心电图。纠正离子紊乱特别关键，药物目前胺碘酮推荐比较多，射频消融有时需要考虑。

本文图片来自于《急诊医生心电图手册》（北京大学医学出版社）及网络。

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