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近日，欧洲
1. 工作组为考虑应用PCSK9抑制剂，及监测他汀、
2. 在纳入了27564例ASCVD患者的FOURIER研究中，Evolocumab组低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低了59%（从平均93mg/dl降至55mg/dl），主要心血管事件风险显著下降（绝对事件发生率9.8% vs. 11.3%，相对风险降低15%）。治疗的临床获益是由于非致死性事件减少，主要是
3. 虽然在心血管和全因死亡率方面无显著获益，但这一结果与四项对比大剂量和小剂量他汀试验的荟萃分析一致，这些试验显示非致死性心血管事件减少主要与大剂量给药方案有关。此外，尽管在早期的他汀类药物和安慰剂对照试验中观察到死亡率降低，但在FOURIER研究中，仅在长期治疗后才观察到，而不是2.2年。PCSK9抑制剂是否会降低患者的死亡率，长期随访是非常有意义的。
4. 如FOURIER研究所示，有临床ASCVD记录患者的心血管事件风险非常高，主要心血管事件的绝对风险＞3％/年。推荐强化他汀治疗来管理这些患者的LDL-C水平。根据临床判断和当地指导，临床医生应该考虑用足够的时间来实现最大耐受剂量的他汀+依折麦布治疗。
5. 基于现有的证据，工作组建议下列情况时考虑使用PCSK9抑制剂：
➤极高危的ASCVD患者，尽管接受了最大耐受剂量的他汀±依折麦布治疗，但LDL-C水平仍显著升高，考虑其不良预后风险极高。
➤极高危的ASCVD患者，不能耐受三种及以上他汀类药物的适宜剂量，由此导致LDL-C水平升高。
➤无ASCVD的FH患者，有高或极高心血管风险，且LDL-C明显升高。
6. 合并FH的ASCVD患者，额外的风险严重程度指标包括：伴有靶器官损害的
7. 尽管接受了他汀±依折麦布治疗，或无法耐受三种及以上他汀类药物的适宜剂量，工作组仍建议将LDL-C 140 mg/dl作为考虑应用PCSK9抑制剂的阈值。这样将LDL-C水平降低50％，尽可能达到指南推荐的LDL-C目标值或70 mg/dl，CV绝对风险可降低> 1％/年。此外，其他的风险严重程度指数，如急性进展性ASCVD，尤其是
8. 此外，进行风险评估成像可能有助于鉴别极高风险的严重和/或广泛ASCVD患者。包括颈动脉斑块（病变血管壁比周围血管壁增厚> 50％，或颈动脉内膜中层厚度> 1.5 mm）；冠状动脉钙化评分> 400；或冠状动脉CT
9. 治疗监测包括在第4周时监测他汀和依折麦布降低LDL-C的程度，考虑应用PCSK9抑制剂前依从性的检查，以及每月一次（首次注射后2周）或2周一次（下次注射前）注射PCSK9抑制剂后LDL-C降低程度的评估。
10. 工作组没有讨论成本效益。但是，他们强调心血管绝对风险和LDL-C绝对水平，是预防需治疗人数（NNT）心血管事件的决定性因素。FOURIER研究数据表明，对于LDL-C水平显著升高的ASCVD患者，即使接受了最大耐受他汀+依折麦布治疗或无法耐受他汀，加用PCSK9抑制剂后， LDL-C水平降低50％，基线LDL-C水平<140 mg/dl患者的5年NNT降至<30。
11. 关于PCSK9抑制剂治疗的知识空白包括：
➤使用alirocumab和evolocumab降低LDL-C程度的个体化差异。
➤近期（<1个月）心血管事件患者的专项研究。
➤PCSK9抑制剂对慢性肾脏疾病患者（不需要透析）的影响。
➤长期临床应用PCSK9抑制剂的有效性和安全性。
➤极低LDL-C水平的长期安全性。
➤PCSK9抑制剂对致残率和心血管死亡率的长期影响。
➤
➤持续、显著的极低LDL-C水平，对斑块组成和稳定性的影响。
➤使用PCSK9抑制剂后降低脂蛋白（a）的长期影响。
➤最大耐受剂量他汀±依折麦布治疗时，PCSK9抑制剂的成本效益。
医脉通编译自：Melvyn Rubenfire. ESC/EAS Update on Practical Guidance for PCSK9 Inhibition. Nov 03, 2017.
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