老年高血压的治疗是临床中的难点之一，近年来争议也比较多。在2017长城会的老年心血管病论坛，上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科的施仲伟教授分享了老年高血压的治疗经验，包括基于大数据的宏观经验和个人经验。

宏观经验

1.老人血压高，不高也会高

我国18岁以上成年人中，有33%患高血压。随着年龄增长，高血压的患病率不断升高。我国60岁及以上的老年人中，大概有一半患高血压；80岁以上的高龄老人，70%~90%患高血压。

当前血压正常的老年人，也不能掉以轻心，他们的高血压患病终生风险仍然很高。美国Framingham心脏研究显示，一名65岁的正常血压老年人，无论男女，到85岁时仍有90%的可能性变为高血压患者（下图）。

因此，高血压是老年人中最大的、最重要的、最需要干预的危险因素。

2.高在收缩压

老年人高血压的特点包括：

（1）高在收缩压，多表现为单纯收缩期高血压。老年人大动脉硬化明显，收缩压增高、舒张压不高甚至偏低，脉压增大。单纯收缩期高血压是所有高血压类型中最难治疗、最难达标的一类。单纯收缩期高血压患者的收缩压降到140mmHg以下比较困难。

（2）血压变异性大，易波动。

（3）动脉顺应性下降、僵硬度增高，假性高血压多。

（4）常与冠心病、卒中、心衰、糖尿病、肾衰等多种疾病并存，合并用药比较复杂。

（5）难治性高血压比例高，血压难达标。

3.降压效益好，高龄需谨慎

老年人的心血管病风险高，降压治疗的绝对获益大于年轻患者。因此，对于老年高血压患者，应采取积极降压的态度。理论上讲，所有老年高血压患者，不管年龄多高，都要考虑降压治疗，但高龄老人需谨慎。

施仲伟教授提出，HYVET试验提示对于高龄老人也要积极地降压治疗，但是，临床上应该稍微谨慎一下。原因有两点：（1）试验提前终止，疗效有夸大之嫌——临床试验不同于观察性研究，大幅度提前终止的临床试验可能会夸大治疗效果；（2）试验挑选健康老年人，推广有难言之隐——而且HYVET试验中精心挑选了身体状况较好的老年人，代表性不高，推及临床应谨慎。

施仲伟教授认为，老年高血压治疗态度上要积极，动作上要谨慎。

4.靶标有争议

老年高血压患者的血压应该降到多少？近年来不同国家的指南推荐存在较大的差异。2003年发表的JNC 7推荐，不管年龄高低，所有高血压患者都应把血压降至＜140/90 mmHg（糖尿病或慢性肾病患者＜130/80 mm Hg）。十年后，JNC 8指南基于循征证据推荐，60岁以上人群的血压目标值为＜150/90 mmHg。

SPRINT试验结果显示，强化组（降至＜120 mmHg）患者的主要心血管病事件发生率和全因死亡率均显著低于常规组，≥75岁的老年人亚组获益特别显著（降低幅度33%）。一石激起千层浪，加拿大高血压指南马上响应，推荐75岁以上老年人考虑收缩压降至≤120 mm Hg。

问题出在哪里？我们必须要看到，SPRINT试验采用了无人诊室自动测压，这与其他研究存在差别。这种测量方法测得的血压明显低于常规诊室血压，避免了白大衣效应。一项研究纳入353例高血压患者，采用了无人诊室自动、常规诊室和家庭自测三种测压方式，结果显示，无人诊室自动测压所得的血压值比常规诊室血压值低15.7/8.0 mmHg。

如果校正这一差别，SPRINT试验强化组和常规组的治疗后平均诊室血压分别是136/76 mmHg和151/84 mmHg。因此，SPRINT试验的临床意义可能只是再一次证实收缩压降至＜140 mm Hg是获益的。施仲伟教授认为，该试验不能作为修改指南的依据。

2016年欧洲高血压学会发布了老年高血压治疗声明，可供临床参考。

个人经验

1.悠着点

——单药起始、逐渐达标、避免舌含、不要勉强

➤老年高血压的降压治疗应积极又谨慎，治疗过程中要严密观察。

➤多数老年高血压患者应以小剂量单药作为初始治疗，逐渐达标，避免过度治疗，必要时再考虑小剂量联合用药。

➤若无急性靶器官损害的情况，即使血压高，不推荐舌下含服硝苯地平等短效制剂，而应给予常规治疗。

2.个体化

——血压水平、合并疾病、生物年龄、患者意愿

➤老年人常常合并多种疾病和多重用药等情况，临床应综合考虑，个体化治疗。

3.多沟通

——认真解释、主动宣教、耐心倾听、换位思考

长城会专题报道，实时更新中！

>>>第二十八届长城国际心脏病学会议（2017）

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)