导语：8月26-30日，ESC2017年会在西班牙巴塞罗那盛大召开。在本届年会，共有3项中国心梗注册（CAMI）研究的最新数据入选。CAMI研究是目前我国最大规模的急性心梗注册研究。过去几年间，该研究有大量数据发表于国内外期刊。针对CAMI研究在本次ESC大会上公布的数据和研究目前的情况，我们采访了国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院的杨进刚医生。

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杨进刚医生

一、在ESC2017展示的CAMI研究最新数据

ESC2017年会上展示的CAMI研究最新数据包括：《基于机器学习的中国ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院死亡率的简单风险预测模型（壁报，摘要号：P5582）》，《心肌梗死">非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）住院死亡风险预测模型CAMI-NSTEMI评分（Rapid Fire Abstract口头报告，摘要号：256）》，和《STEMI患者择期PCI的时间对STEMI患者住院结局的影响（壁报，摘要号：P2123）》。

1. 基于真实世界的住院死亡风险预测模型——两种新型评分

目前临床上常用的心梗风险预测模型包括GRACE评分和TIMI评分等很多种。为什么还要开发新的模型呢？

杨进刚医生认为，早期风险分层对患者预后判断和指导诊疗决策有重要意义。但目前临床常用的几种评分针对的是急性冠脉综合征患者，都是来自于国外的模型，GRACE评分模型中，仅1000人是中国患者，而且也不是专门针对STEMI或NSTEMI的模型。

此外，中国常用的TIMI和GRACE模型比较复杂，临床医生需要问病史，还要有抽血化验的结果。

而在ESC公布的CAMI-STEMI评分包括7个变量：女性（1分），心率（HR）≥100bmp（2分），年龄≥70岁（2分），收缩压≤115 mmHg（2分），Killip分级> 1（2分），心跳骤停（4分）和前壁梗死（1分）。

与同类的其他评分相比，CAMI的这个评分简单实用，不需要抽血化验及问病史，在中国STEMI患者住院死亡率的预测精度与TIMI评分、GRACE评分相似。此外，CAMI研究还发现女性是一个预测风险的重要因素。目前该评分正在进一步优化。

CAMI-NSTEMI评分是在ESC上公布的基于真实世界的患者资料建立的死亡风险预测模型。共包括12个变量：年龄，BMI，收缩压，Killip分级，心跳骤停，ST段压低，新发左束支传导阻滞，血清肌酐水平，白细胞水平，吸烟，心肌梗死病史，PCI史；评分范围0-35分。该评分能准确地预测亚洲NSTEMI患者的住院死亡风险，其预测能力强于GRACE评分。

杨进刚医生介绍，CAMI研究的两个评分是基于我国最大规模心肌梗死注册研究数据库而建立的，有一定的代表性和推广价值，可以帮助医生迅速而准确地判断患者死亡风险，为临床诊疗方案的决策提供依据。

2. STEMI择期PCI，什么时候做？

STEMI患者早期开通梗死相关动脉可降低患者死亡率。现实却是，很多患者就医太晚，错过了再灌注治疗的时间窗。那么择期PCI最佳时机是第几天？《STEMI患者择期PCI的时间对STEMI患者住院结局的影响》探讨了稳定的STEMI患者在发病24小时后进行择期PCI的时间对患者住院结局的影响。

研究纳入了4239名稳定的STEMI患者，在发病24小时内未接受直接或紧急PCI治疗，而是在24小时后接受了择期PCI。根据发病到择期PCI时间将患者分为3组：1-3天、3-7天、＞7天。分析显示，对于发病24小时以后入院、错过紧急PCI的稳定STEMI患者，在7天后进行择期PCI死亡率和MACCE率均显著低于1–3天进行择期PCI。

二、CAMI研究成果的回顾

1. CAMI研究的背景、目的和研究设计

美国的心血管疾病发病率和死亡率都在下降，而我国却在上升，我国临床医生怎样治疗这种疾病？存在哪些问题？该怎么办？这就是CAMI研究的出发点。CAMI研究是由国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院牵头的一项前瞻性全国多中心注册研究，课题负责人是杨跃进教授。

在研究设计上，与其他注册研究不同的是，CAMI研究采用了省、市、县三层级医院的分类的方法，选择了各个行政区“中心医院”，入选医院其实代表了各级医院中“最好的医院”。这一分类方法充分考虑了中国医疗现状，体现了救治中心的理念。共108家医院参与，从2013年1月1日开始纳入患者，目前已注册5万例患者左右。

2.CAMI研究结果及反映的现状

CAMI研究获取了大量AMI相关的基础数据，包括心肌梗死救治医院的资源配置情况、患者特征、发病特点、危险因素和诱因、救治现状等。

（1）资源配置

中国不同地域和级别医院AMI诊疗资源配置存在较大差别。床位数、年收治AMI患者数、设置CCU、检测肌钙蛋白、冠脉造影、急诊PCI、CABG以及使用IABP等指标，县级医院较省部级医院和地市级医院差距显著。

（中华心血管病杂志. 2016; 44:565-568）

（2）心梗患者特征

中国省、市和县级医院的心梗患者特征存在很大差别。在省部级医院接受治疗的患者更年轻，而县医院患者年龄较高。例如省、市和县级医院中40-50岁心梗患者的比例分别是15.6%、12.7%和9.9%，而80岁以上患者的比例分别是6.0%、9.0%和13.1%。

省级医院患者实际上来的比较晚，省级、地级和县级医院＜3小时的比例分别为27.3%、34.2%和43.8%，这可能与省部级医院中转诊患者的比例较高有关。

（3）心梗危险因素

超过1/4的中国AMI患者有≥3个可纠正的心血管危险因素，半数以上AMI患者有吸烟史、超重/肥胖和高血压；近80%的AMI患者有肥腻饮食和缺乏运动等不良生活方式。不同年龄的患者心梗危险因素存在很大差别。此外，男性和女性的危险因素也存在差异，男性的吸烟和肥腻饮食比例较高，而女性合并糖尿病比例较高。

（中华医学杂志 2016. 96:3251-3256）

（4）临床症状和诱发因素

不同性别和年龄的患者心梗临床症状和诱发因素存在很大差别。

胸痛及大汗是最常见的AMI症状；女性患者的胸痛及大汗少于男性，而放射痛及恶心/呕吐较男性常见；中国近半数≥75岁的AMI患者没有持续胸痛和大汗的典型临床症状。

近1/5的患者心梗前存在诱因，其中体力应激最常见，而且男性、年轻患者更常见；男性中更常见的诱因为近期过度不良生活方式，女性中为精神应激、天气或环境骤变、疾病/手术/创伤；年轻人中更常见的诱因为近期过度不良生活方式、体力应激和大量饮酒，老年人中为天气或环境骤变、疾病/手术/创伤。

（5）Killip分级与患者特征、治疗及预后

中国AMI患者中，Killip分级≥2级的患者约占四分之一。Killip分级较高的患者，接受直接PCI和有循证医学证据的药物比例反而较低，尤其是Killip III级的患者。Killip分级与院内死亡率较高有关。不同级别医院死亡率有较大差别，尤其是killip分级较高的患者，县医院Killip 4级的患者死亡率接近50%。

（6）心梗救治

我国STEMI患者应用EMS比例低；心梗患者从发病到入院时间、从症状发作至接受球囊扩张时间（S2B）长于发达国家。省部级、地市级和县级医院中，STEMI患者未接受再灌注治疗的比例分别为2.2%、10.9%和29.4%。心梗患者药物应用情况见下图。

（中国循环杂志 2016,31:849-853）

（7）死亡原因

心力衰竭/休克是我国心梗患者住院死亡的第一位原因，可能与再灌注率低有关；其次是猝死。

三、CAMI研究的启示及未来计划

CAMI研究获得了大量中国AMI诊疗现状的详细资料。杨进刚表示，尽管我国心梗救治水平有很大进步，但与欧美国家相比，还存在一些差距，特别是120转运和再灌注治疗的使用率。AMI的救治是一个全社会的系统工程：对于医院，强调医疗资源配置的优化和医疗水平的提高以及规范治疗的应用；针对患者，强调疾病知识的普及和教育；对于社会体系建设，强调120合理有序的转运。

最后，杨进刚还谈到了CAMI研究正在做的工作和下一步计划。首先，今年8月底将截止对第一批26000例AMI患者的随访，这是我国AMI长期随访方面的首个大样本数据，接下来将对这些数据进行详细分析。第二，基于CAMI研究等真实世界研究资料，将制定一个适用于中国人的AMI救治的质量标准。第三，在患者教育方面，编制心梗知识手册，建立患者教育体系等。

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