当遇到冠脉CT扫描提示非阻塞性斑块的患者时，医生应该对患者采取措施吗？或者说这类患者应该进行扫描吗？2017年的美国计算机断层扫描协会（SCCT 2017）科学年会就这一话题进行了讨论。虽然这次讨论没有明确的结论，但是却呈现了两种观点。

SCCT 2017全球金奖获得者James K Min（威尔康乃尔医学院）表示，非阻塞性冠脉斑块需要干预。另一方面，来自加利福尼亚大学洛杉矶分校的《JAMA Internal Medicine》杂志主编Rita F Redberg认为心血管CT发现的非阻塞性病变不应该影响无症状人群的一级预防，因为这类人群没有发生缺血。

她称目前没有确切证据显示识别非阻塞性斑块能够改善健康人群的心血管发病及死亡，患者暴露于辐射、产生焦虑和给予不必要的手术或药物治疗反而会带来潜在的危害。也没有预后数据显示冠脉CT成像带来了任何的预后改善。如果这些一级预防性的扫描和治疗没有改善患者的症状或者寿命，那就不要做，否则会徒增患者的痛苦。

SCCT主席Todd C Villines在进行讨论总结时表示，Min的观点是当我们发现了大量的非阻塞性病变负担，我们就不得不给予患者更积极的建议，让患者明白他们自身的风险并不像我们曾经所认为的那么简单，也不只是跟常见的风险因素有关；医生需要对他们采取措施，增加预防性治疗，改变患者的不良习惯，使他们形成健康的生活方式。

相反Redberg的观点则是医生应该避免过度治疗，正如指南所推荐的，医生应该与这类患者共同决策。

非阻塞性斑块是“用词不当”

Min在辩论开头即表示，识别非阻塞性斑块会改善患者的心梗或死亡危险分层。比如CONFIRM注册研究的5年随访结果就发现，在1800余例接受CT造影的无冠心病或可修饰危险因素的患者中，非阻塞性斑块相关的严重不良心脏事件发生率跟阻塞性斑块是相同的。所以他认为 “非阻塞性”或“阻塞性”并不是非常恰当的说法，“有斑块”或“无斑块”可能更准确。

近期的另一项研究发现，在6000余例接受冠脉CTA和冠脉钙化评分评估的无冠心病患者中，冠脉发生斑块但无狭窄患者的5年死亡率增加2倍。Min认为非阻塞性斑块有非常重要的病理意义。所以医生应该在非阻塞性冠心病患者开始出现微血管功能障碍和内皮功能紊乱时就对其进行识别。Min认为医生真正应该关注的是动脉粥样硬化性斑块特征，而不是缺血或狭窄。

非阻塞性斑块诊断

Redberg赞成心血管CT成像可以为我们提供图像的观点，但是它们也会导致不恰当、不必要、昂贵且可能具有潜在风险的治疗。重要的是，手术会增加辐射相关的癌症风险。CT的广泛应用的确增加了癌症发生率及死亡率，这是医生应该考虑到的问题。

与CT冠脉成像不同，以诊室为基础的风险评分（例如Framingham评分）能够提供很多经过验证的干预靶点，比如高血压、高血脂或吸烟。相比于对非阻塞性斑块的无计可施，干预可修饰风险因素似乎更加可靠。或许医生会为非阻塞性病变患者处方了很多药物，但是这些药物的获益甚至损害多不明确。

Redberg提到了一位近期就诊的64岁女性非典型胸痛患者，其钙化评分为75分，冠脉造影发现了30%的左前降支开口病变，然后被处方了“一大袋”从未服用过的药物——阿司匹林、他汀、钙拮抗剂等等。患者不携带心脏病风险因素，总胆固醇水平不足200 mg/dL，LDL-C在100 mg/dL左右。她感到非常不安，不知自己为什么要服用这么多药物。Redberg告诉患者她的心脏病风险很低，同时强调了饮食、规律运动和戒烟的重要性，实际上患者已经做到了这些生活方式改善。

Redberg引用了FACTOR-64试验，该试验发现应用冠脉CTA对无症状高危糖尿病患者进行筛查并未减少受试者4年时的全因死亡、非致死性心梗或不稳定性心绞痛风险。PROMISE试验发现，CTA组冠脉造影、PCI或CABG率远高于功能测试组，因为成像似乎会导致更多的成像。同样，美国预防服务工作组和美国心脏病学会指南不推荐对无症状低危患者进行非阻塞性斑块筛查。

Redberg称，目前没有随机试验证实哪种治疗对非阻塞性冠脉病变是有效的。虽然Cho等人的研究发现阿司匹林和他汀降低了非阻塞性冠脉斑块患者的死亡率，但该研究是非随机试验，研究者也没有公布受试者的风险因素评分。

Redberg认为，所有的患者都可以通过生活方式干预降低自身的风险，但是她认为这应该以诊室风险评估为基础。地中海饮食、体育运动和不吸烟是平衡风险与获益的最佳方式，其效果也已经得到了很多证据的证实。

医脉通编译自：Nonobstructive Coronary Plaque on Cardiac CT: Alarming or Not? Medscape. August 15, 2017

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