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2017年7月7日，中国医师协会肾脏内科医师分会2017年学术年会（CNA2017）于辽宁大连国际会议中心盛大开幕。会上，中国医师协会肾脏内科医师分会会长、解放军总医院陈香美院士做了关于“中国肾性高血压管理指南解读及推广应用”的报告。

陈香美院士

指南产生的背景和意义

肾性高血压为肾脏疾病所致的高血压，主要由肾实质性疾病和肾血管疾病所致。在肾脏疾病进展过程中可产生高血压，高血压可加剧肾脏病变使肾功能减退，形成恶性循环。慢性肾脏病（CKD）患者发生高血压有多种原因，与自身免疫等多因素有关。高血压不仅加速肾脏病的进展，还增加心、脑血管并发症的发生，导致肾病患者过早死亡。

CKD患者发生高血压的主要原因和机制

良好的血压控制可有效降低肾衰事件，研究显示，对于肾性高血压患者，收缩压降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生风险的下降呈正比。2012年发表的全国慢性肾脏病流行病学调查显示，CKD患者高血压患病率为67.3%，显著高于普通人群，且随着CKD分期增加，高血压患病率明显增加。CKD患者入院时高血压知晓率为85.8%，治疗率为81.0%。此外，我国CKD患者利尿剂使用比例很低，联合多种降压药物的CKD患者比例很低。美国CRIC研究是一项主要纳入CKD3-4期患者的队列研究，按照CRIC研究相同入选标准筛选患者进行比较可以发现，我国CKD患者血压控制率明显低于CRIC研究，我国CKD患者噻嗪类利尿剂和袢利尿剂使用比例显著低于CRIC研究。

CKD和高血压共同促进心血管疾病发生发展

由以上可见，中国肾性高血压防治现状不容乐观。国内外指南对于CKD患者的血压推荐存在差异，当前临床实践主要参考国外指南。不同指南间推荐建议存在差异，甚至相悖，指南需要适应国情和人群。在这种情况下，《中国肾性高血压管理指南（2016）》（下称指南）正式推出。《中国肾性高血压管理指南（2016）》是我国第一部肾性高血压管理指南，编写历时一年余，经过相关领域专家反复讨论修改，于2017年5月30日在《中国医学杂志》正式发布，并同期配发述评，《指南》发布后迅速引起了各大媒体的广泛关注。

指南内容解读

《指南》内容涵盖我国肾性高血压流行病学，常见肾性高血压危险因素，高血压的定义、测量和分类，降压治疗时机，血压控制目标，治疗等几个方面，基于我国证据、参考国内外高血压指南、整合相关领域专家意见而成。

《指南》详版目录

《指南》建议CKD患者血压控制目标为<140/90 mmHg，合并显性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率> 300 mg/24 h）时血压可控制在≤130/80 mmHg。建议合并糖尿病的CKD患者血压控制在< 140/90 mmHg，如耐受，患者血压目标可以再适当降低为< 130/80 mmHg。尿白蛋白≥30 mg/24 h时血压控制在≤130/80 mmHg。建议60～79岁老年CKD患者血压目标值< 150/90 mmHg；如能够耐受，血压目标< 140/90 mmHg。≥80岁老年人血压目标值< 150/90 mmHg，如果可以耐受，可以降至更低，避免血压<130/60 mmHg。目前缺少高质量的循证医学证据制定血液透析患者的血压目标值。《指南》根据现有文献资料，结合我国的实际情况建议透析前SBP< 160 mmHg（含药物治疗状态下）。建议腹膜透析患者控制血压于140/90 mmHg以下，年龄>60岁的患者血压控制目标可放宽至150/90 mmHg以下。建议肾移植受者控制血压≤130/80 mmHg。

肾性高血压降压药物选择

一旦高血压诊断确立（即血压> 140/90 mmHg)，《指南》推荐CKD（慢性肾病）患者无论是否合并糖尿病，应在生活方式调节的同时启动降压药物治疗。60～79岁老年人血压> 150/90 mmHg应开始降压药物治疗；≥80岁高龄老人血压> 150/90 mmHg，可开始降压药物治疗。

降压药物治疗目的是通过药物降低血压，延缓肾功能减退和终末期肾脏病的发生，预防或延缓心脑血管疾病（脑卒中，心肌梗死、心力衰竭等）以及心血管死亡。降压药物使用的基本原则建议：1）标准剂量起始，建议高龄老人降压药物从小剂量起始；2）根据血压分级和心血管风险分层决定单药或联合药物起始；3）优选长效制剂；4）个性化制定治疗方案。

目前推荐的联合降压治疗方案

肾性高血压的发生涉及多个发病机制，往往需要联合使用两种或两种以上降压药物。常用的两药联合降压治疗方案包括ACEI或ARB + 二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB +噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB +噻嗪类利尿剂。ACEI或ARB可抑制二氢吡啶类CCB引起的RAAS激活和下肢水肿等不良反应，二者联合降压效果增强，不良反应减少。常用的三药联合降压治疗方案为ACEI或ARB+CCB+噻嗪类利尿剂。当eGFR<30 ml/min/1.73 m2时采用袢利尿剂。当出现难治性高血压，可以考虑加用α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、α/β受体阻滞剂、中枢降压药等，但须遵循个体化原则，选择适合患者的降压药物。

指南推广及应用

中国肾性高血压患者数量大、分布广，广大一线临床医生是防治主力军，让一线临床医生掌握肾性高血压的防治知识十分重要。《指南》实用性强，便于查阅参考，是为广大一线临床医生提供帮助和支持的有力工具。《指南》目前在行业学会、医疗机构、健康社区、科普宣传中得到了广泛的推广，是大城市大中型医疗机构的医务人员临床决策的依据和基础，是广大基层医生日常诊疗必不可少的专业工具，可供公共卫生人员在开展肾性高血压人群防治工作中使用，可作为各地卫生行政部门组织开展基层卫生人员培训的教材。

《指南》可广泛用于慢性肾病高血压管理和教育的各个领域，但还应注意到以下内容：

1.应该了解不同类型肾性高血压的发病机制和临床特点，采用不同的干预策略和治疗重点；
2.应明确肾性高血压降压治疗的目的和重要性，但每个阶段的靶目标值和降压药物选择有所不同；
3.应注意肾性高血压人群的异质性，临床实践中不可能采用统一的降压治疗方案，达到同一个降压目标；
4.应了解各种降压药物的药理机制和药代动力学，根据患者的肾功能水平、药物是否经透析清除选择和调整药物。

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