冠状动脉狭窄和缺血的检查方法有多种。冠脉造影是观察冠脉形态学改变的金标准。冠脉CTA可用于胸闷的鉴别诊断，观察桥血管及冠脉钙化等，但不能完全取代冠脉造影。在冠脉CTA和造影时代，
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一、Wellens综合征
Wellens综合征，是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征，又称左前降支T波综合征。1982年，由Wellens首先提出并命名为Wellens综合征。Wellens综合征在美国心绞痛患者中的发生率为10%-15%，国内没有统计资料。
图1
1. 心电图特征
有心绞痛史，心绞痛缓解后T波对称性深倒置（1型），以后逐渐转为直立的动态演变过程，部分T波表现为双向（2型），2型可在数小时或几天演变为倒置（1型），为再灌注较迟引起。Wellens综合征中，1型占75%，2型相对少见。
➤心电图部位：胸前导联，以V2-V3导联为主，有时可扩展到V1-5、6导联，少数病例II、III、aVF导联也有特征性改变
➤持续时间：数小时至数周（2-4周）
➤心绞痛时上述导联T波正常（伪性改善）
➤病情进展可变为STEMI
➤无ST段移位或轻度抬高（＜0.1mV）
➤无异常Q波或R波振幅下降或消失
图2
2. 临床实例
1型Wellens综合征：女性，62岁。
图3
图4
2型Wellens综合征：LAD近中段20%-98%偏心型狭窄，长约55mm
图5
图6
3. 发生机制
Wellens综合征确切机制尚不十分清楚，可能与下列因素有关：
➤心肌顿抑与心肌冬眠：当左室前壁心肌缺血严重时，可引起T波特征性改变，而T波的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况；随着心肌缺血的改善，T波倒置程度逐渐变浅，室壁运动障碍得到改善，心功能逐渐恢复。
➤心肌损伤、坏死：部分患者可出现
4. 临床意义
1型或2型Wellens综合征的出现说明左前降支冠脉近端有严重狭窄。Wellens综合征是一种高危心绞痛，易进展为急性广泛前壁心肌梗死，尽早诊治非常重要。该组患者禁忌行运动试验及其他负荷试验。早期冠脉造影并予PCI或CABG非常必要。
图7
二、De winter综合征
2008年，De Winter等提出冠脉左前降支近端闭塞引起的急性广泛前壁心梗患者一种少见（约2.0%）的心电图表现；平均心电图记录时间为症状出现后1.5小时。急诊冠造未发现明显左主干病变，约2/3的患者为前降支单支病变。罪犯病变均在前降支近段，86%的患者术前LAD血流为TIMI 0-1级，急诊PCI术后该心电图现象消失。
1. 临床特点
➤患者多为年轻男性
➤急性广泛前壁心肌梗死
➤心肌酶学增高
➤常伴高胆固醇血症
➤血钾正常
2. 心电图特点
➤胸前V1-V6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜形压低，随后移行为对称高尖的T波
➤QRS波通常不宽或轻度增宽
➤部分患者胸前导联R波递增不良
➤多数患者aVR导联ST段轻度上抬1-2mm
图8
3. 临床实例
男性，41岁，胸痛3小时。TnI升高。2小时后行PCI。
图9 胸痛发作时心电图
图10 PCI术后复查心电图
4. 发生机制
De winter综合征发生机制尚不完全清楚，可能的相关因素包括：
➤蒲肯野纤维解剖变异：心内膜传导延迟。
➤ST段不抬高与KATP通道不能激活有关（心肌缺血，ATP缺乏）。
➤心内膜严重缺血，外膜部分缺血，引发超急性期T波改变而冠脉未发展为完全闭塞伴ST段出现典型抬高。
图11
5. 临床意义
➤年龄：多见于年轻男性患者，胸闷容易被忽略
➤基本改变：前降支近端狭窄、闭塞
➤超急性期心梗：心电图表现不同于ST段抬高型广泛前壁心梗，需尽快造影并行PCI
➤早期识别、早期治疗有助于改善预后，延误诊断将带来严重后果
➤临床情况：出现De winter综合征说明已经发生急性前壁心梗，而不是急性前壁缺血
总 结
1.冠脉CTA可显示冠脉形态学改变，但不用于紧急状态；在介入时代，急诊冠脉造影是必不可少的检查手段。
2.Wellens综合征和De winter综合征均是急性冠脉综合征中比较少见、但具有特征心电图改变的LAD病变，应引起重视。
➤二者具有不同特征的心电图表现，Wellens综合征可进展为STEMI，De winter综合征不进展为STEMI
➤二者均为前降支近端严重狭窄或闭塞所致，是一种需要紧急处理的、致命的急性冠脉综合征
➤两种心电图表现均需尽快行冠造。尽早识别、诊断对患者临床预后有重要意义
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