胡伟新（南京总医院肾脏病科，国家肾脏疾病临床医学研究中心，全军肾脏病研究所）

对绝大多数临床医师而言，氢氯噻嗪代表了噻嗪类利尿剂。从JNC5开始推荐在降压治疗中要使用小剂量噻嗪类利尿剂，首推的也是氢氯噻嗪。因此，氢氯噻嗪成为临床使用最广的一种降压类利尿剂。其实，噻嗪类利尿剂有两个亚类，一类为噻嗪型，以氢氯噻嗪为代表，另一类为噻嗪样，如氯噻酮、吲达帕胺。以往大量有关噻嗪类利尿剂的临床研究中使用的是噻嗪样利尿剂，但在解读时并没有强调利尿剂的种类。同时，缺乏噻嗪样和噻嗪型利尿剂的对照研究，造成临床医生普遍忽视了不同类型噻嗪类利尿剂的药理作用和临床获益的差别，将氢氯噻嗪等同于噻嗪类利尿剂。最近，国内外的研究均证明噻嗪样利尿剂比噻嗪型利尿剂能给高血压患者带来更多的心肾获益，为临床医生首选噻嗪样利尿剂提供了充足的证据。

噻嗪样利尿剂独特的药理作用：噻嗪型利尿剂的基本化学结构由苯并噻二嗪核和磺酰胺基组成，噻嗪样利尿剂的化学结构不同于噻嗪型利尿剂，但也含有磺酰胺基，同样作用于远曲小管。在药理学上两者存在差异：其一，荟萃分析显示，噻嗪样和噻嗪型利尿剂的降压作用类似，但由于噻嗪样利尿剂的半衰期较噻嗪型利尿剂长，因此，噻嗪样利尿剂治疗的24h血压达标更好，尤其夜间血压达标。其二，噻嗪样利尿剂有利尿之外的药理作用，包括抑制血小板聚集、保护内皮细胞功能和降低血管通透性、促血管生成和抗过氧化等等。噻嗪样利尿剂这两个独特的药理作用可以解释它能带来更好的心肾获益。

噻嗪类利尿剂是非常重要的抗高血压药物，但不同噻嗪类药物的效应不能一概而论，现有的证据支持噻嗪样利尿剂氯噻酮和吲达帕胺具有比氢氯噻嗪更好的心血管保护作用及肾脏获益。但噻嗪样利尿剂对肾脏尤其远期肾功能的保护作用，需要大样本和长期随访临床对照研究的证实。

陈晓平（四川大学华西医院心内科）

利尿剂作为各大指南推荐高血压治疗的一线药物，无论是单药还是联合用药，在预防脑卒中和心力衰竭方面都获益显著，且在老年或老老年高血压患者中，利尿剂联合肾素血管紧张素系统（RAS）阻断剂或钙抬抗剂能增加血压达标率，有效降低肾血管阻力及动脉僵硬度，减缓颈动脉增厚，减轻炎症，保护肾脏及肾小管功能。但同时也应注意利尿剂对代谢的不良影响，尤其是低血钾所带来的风险。对于利尿剂的具体分类，笔者的研究及最新两项荟萃分析均证实，以噻嗪样为基础的利尿剂较噻嗪型在终点事件及心血管保护作用方面可能更优。但结果尚需更大样本及多中心的研究进一步证实。

陈样新（广州中山大学孙逸仙纪念医院心内科）

循证医学时代，降压药物的选择越发细致，降压以外，还需要考虑靶器官的保护作用。例如血管紧张素转换酉每酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体抬抗剂（ARB），有明确的心肾保护作用，指南推荐用于心力衰竭、心肌梗死、CKD的患者。然而，利尿剂作为高血压的一线治疗药物，靶器官保护作用如何？哪种类型的利尿剂更佳？仍值得探讨。

目前的证据提示，噻嗪样利尿剂（吲哒帕胺）具有降压以外的靶器官保护作用，且明显优于噻嗪型利尿剂（氢氯噻嗪）。在临床上，当考虑心肾靶器官保护的时候，除了ACEI/ARB外，合用噻嗪样利尿剂也可能是合理的决策。

杜鹏（上海中山医院神经内科）

噻嗪样利尿剂的半衰期比噻嗪型利尿剂长，且有额外的药理作用，如吲达帕胺分子结构中含有2-甲基二氢吲哚环，具有亲脂性，可更好地结合血管壁内皮，从而以不同方式降低心血管病风险，特别是有一些研究显示可降低脑卒中的发病风险，提示在脑卒中患者的高血压治疗选择方面可对此药物进行更多关注。新近研究显示，氯噻酮和吲达帕胺与氢氯噻嗪相比降压效果更优且对代谢的不良影响无增加，特别对于脑卒中患者高血压治疗方面，提供了很好的选择参考。

节选自：利尿剂降压作用的再认识.中华高血压杂志2017年3月第25卷第3期

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