作者：肖轶，刘珍珍，杨天伦（中南大学湘雅医院心内科）
一、第一代高血压标准为160/95mmHg
1896年第一台血压计诞生了，人类从此开始了高血压研究之路。然而，高血压的危害最初并不是医生、护士发现的，在《希氏内科学》中曾这样描述：“当医生还在拍着患者肩膀告诉他血压高没有问题的时候，保险公司已经对血压高的、肥胖的、尿里有蛋白的人加钱了”。当时美国的保险公司对人群寿命值的评估做了统计，发现了血压值140/90mmHg的人在20年后比血压值120/80mmHg的人死亡率高1倍，而血压值160/95mmHg的人比血压值120/80mmHg的人死亡率高2.5倍。因此，早年保险公司对高血压患者人保的标准和赔付都制订了相应的标准，直到后来医学界确定160/95mmHg为高血压诊断标准。尽管如此，当时的医学界普遍认为高血压患者之所以血压升高是因为单纯的肾脏不好，而降低血压后会减少肾脏的血供，加重肾脏的损害，缩短人的寿命，因此对高血压的研究一直停滞不前。直到半个世纪后，一个叫苏洛尔的医生有了新发现，高血压患者在降低血压后并没有缩短寿命，相反能延长寿命，从此针对高血压的药物研究才逐渐兴起。
医学界根据保险公司的观察结果，为了找到治疗高血压的规范，人为地将血压分成了120/80mmHg的“正常血压”；140/90mmHg的“临界高血压”和160/95mmHg的“高血压“。同时将140/90mmHg的“临界高血压”治疗时间一拖再拖，一般非药物治疗观察3～6个月，只要不达到160/95mmHg的“高血压标准”就要无休止地“观察下去”，对这类患者是不主张用药的。因此，所谓“血压标准”是医学界根据统计学家为保险公司计算人群心脑血管病的死亡率和患者生前血压水平的关系，用统计学方法确定的，违背了基本物理学原理。而且，“高血压标准”受国际医学伦理道德约束导致各国所采用的标准不同。尽管不科学，但是一百年来还是为人类心脑血管病的防治以及研究发挥了积极作用。
二、第二代高血压标准为140/90mmHg
随着高血压研究的深人，人们清楚地认识到，高血压一旦控制不佳将导致心脑血管病的发病率、死亡率急剧上升，对健康具有巨大危害。1998年第七届世界卫生组织/国际高血压联盟的高血压大会在日本召开，在此次会议上，各国专家都提到160/95mmHg的高血压诊断标准定得过高，并没有有效阻止高血压人群心脑血管事件的发生，最后一致同意取消“临界高血压”标准，凡是血压达到了140/90mmHg就可以确认是高血压，可以开始药物治疗。
“如果降低了高血压的治疗标准，1000例高血压患者中可以减少5例患者的心脑血管事件发生，那么剩余的995例就都得陪着这5人用药，经济上无疑是一种浪费”，经济学家首先提出反对意见。
“就是能救回一个人，999人为之服药都是值得的”，由于医学界专家坚持了从人道主义的角度看问题的观点使得140/90mmHg的高血压标准得以顺利实施。
而1998年世界卫生组织制定的这一高血压诊断标准也一直沿用至今。2004年制定的中国高血压防治指南中基本采用了世界卫生组织诊断高血压的标准。
三、现行高血压诊断标准是“金标准”吗？
2003年美国政府公布了一份新的高血压推荐指导手册，规定“收缩压＞120mmHg，舒张压＞80mmHg就不再视为健康血压”。制定这一新标准的政府专家组组长、波士顿大学医学院院长阿拉姆•科巴尼安表示：“相对于血压值115/75mmHg的人而言，血压＞130/85mmHg的人死于心脏病的几率要高出1倍”。
2015年9月11日美国联邦卫生部门正式宣布，一项由美国国家心肺及血液研究所（NHLBI）主导，美国国立卫生研究院（NIH）基金参与的大型临床研究项目：收缩压干预试验（SPRINT）提前终止，因为研究结果已经非常明确，为了挽救更多生命，决定提前公布研究结果。这是迄今为止美国最大的高血压临床研究项目，2009年启动，包含100多个医疗机构，有符合研究标准的9300例高血压患者参与。其目的是为了回答一个医学界一直争议不休的问题：高血压患者究竟血压降到多少才算达标？然而研究发现，相比于收缩压120mmHg治疗组，收缩压140mmHg治疗组的心脑血管事件发生率和死亡率明显升高。
这一研究结果立即在国际学术界引起巨大反响，但同时引发了不少质疑，这个研究只有美国100多家医院对9000多例患者的观察结果便要推翻1998年沿用至今的高血压标准岂不挑战了各类论文、论著、教材中血压数据的权威？而且，他们有没有进行同型半胱氨酸的检测？有没有为每个患者做动态血压？有没有检查过动脉硬化或动脉斑块形成？基因测序做了没有？有没有检测血糖、血脂等各种相关危险因素？亚裔人数的比例是多少？他们用了利尿剂吗？有检测肾功能损害水平吗？
然而，临床观察表明，许多患者血压高于正常标准（120/80mmHg），但并未达到临床高血压诊断标准[经非同日3次血压测量，收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg]，经过眼底动脉或肾功能等检查已经发现早期损害。目前越来越多的研究表明，血压＞115/75mmHg，心脑血管事件的风险与血压增长便呈对数线性相关。这就意味着在轻度高血压患者甚至在正常高值血压（高血压前期）的人群中就已经存在很多早期并发症。
1.高血压前期概念的提出
2002年发表的一项荟萃分析显示，在40～70岁的人群中，心脑血管病死亡率与收缩压和舒张压均有线性关系，当血压＞115/75mmHg时，收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg，冠状动脉性心脏病（冠心病）和脑卒中死亡率足足升高2倍；在年龄＞55岁人群中，血压＞120/80mmHg者有90%以上将发展为临床高血压。另外，Framingham研究也证实，血压为120～139/80～89mmHg的人群比血压＜120/80mmHg的人群发生临床高血压和冠心病的风险显著增加。基于这两项研究，2003年美国高血压预防、检测、评估与治疗联合委员会（JNC）第七次报告（JNC7）首次提出了“高血压前期”这一新定义，指未使用降压药物，两次或两次以上不同时间测得的收缩压为120～139和（或）舒张压为80～89mmHg定义为“高血压前期”。2008年美国著名高血压研究者Egan和Jalius建议将高血压前期又细分为两级：1级血压水平为120～129/80～84mmHg；2级血压水平为130～139/85～89mmHg。而根据中国流行病学数据分析，在2005年及2010年的中国高血压防治指南中将血压在120～139/80～89mmHg范围称为“正常高值血压”。
2.高血压前期已存在靶器官损害
高血压作为一种发生发展机制相当复杂的心血管病，其引起的早期损害可能早于临床血压升高之前，它是一类能引起心、脑、肾、大动脉及视网膜动脉等多个靶器官损害，最终导致心脑血管系统结构和功能异常的疾病。“高血压前期”这一新概念的提出，暗示了高血压前期人群中有可能已经出现心、脑、肾、血管、神经等靶器官早期损害。
近年越来越多研究证实了这一观点，高血压前期人群体内高敏C反应蛋白、一氧化氮、肿瘤坏死因子、淀粉样蛋白、内皮素、血小板源性生长因子、单核细胞趋化蛋白1等与正常血压人群有着显著差异，而这些指标的异常与机体炎症反应、内皮功能、血管及交感神经重构、动脉顺应性等有着相当密切的关系。
心血管病趋势及其决定因素监测研究（MONICA）发现，与正常血压人群相比，高血压前期人群的左心室壁增厚、左心室体积增加、射血分数下降，提示持续性的高血压前期与心脏的病理性结构改变及舒张功能障碍有相关性。在此基础上，Celik等进一步研究表明高血压前期人群心脏病理性结构及功能的变化可能与继发性血管炎和动脉硬化相关。Framingham研究表明，对比正常血压人群，高血压前期人群发生心肌梗死的风险增加3.5倍，冠心病风险增加1.7倍。Manios等研究发现，在高血压前期人群中已经存在早期动脉粥样硬化。根据我国流行病学资料显示，在35～64岁人群中高血压前期占32.1%，与临床高血压的比例为1.2：1.0；而这部分人群发生脑卒中风险增加56%，冠心病风险增加44%，心血管事件发病风险增加52%。
Rotterdam研究表明，以正常血压人群为对照，高血压前期人群的视网膜动脉直径、静脉直径及二者比值均显著降低。视网膜血管作为唯一能反映出颅内血管情况的窗口，是临床中预测高血压发生脑卒中危险性的一个重要指标，显然，高血压前期人群已经存在早期小血管损伤。有学者对美国、中国、印度、日本等多个国家的前瞻性队列研究进行了荟萃分析，结果显示高血压前期人群脑卒中发病率为正常血压人群的1.66倍。对高血压前期细分的亚组进一步分析后发现，血压在120～129/80～84mmHg范围内的人群脑卒中发病风险与正常血压人群相比差异无统计学意义，而血压在130～139/85～89mmHg范围内的人群脑卒中发病风险则明显提高。由此可知，高血压前期便已经存在早期脑血管损害，且血压在130～139/85～89mmHg范围内的人群发生脑卒中风险显著增加。
Cordero等为了研究高血压前期与胰岛素抵抗及原发性肾功能不全的关系，对西班牙1.9万余名工人进行流行病学调查，调查人群中代谢综合征、高血压、高血压前期及正常血压的比例分别为11.8%、30.0%、9.6%、0.9%，结果认为高血压前期与胰岛素抵抗相关，与肾功能不全分级无关。为了探究高血压前期患者血尿酸水平与蛋白尿的关系，Lee等通过横断面研究分析了6771名高血压前期及正常血压者，结果表明在高血压前期人群中，男性高血尿酸者的微量白蛋白尿发生率是正常血尿酸者的2.1倍，女性为3.4倍，而正常血压者血尿酸水平与微量白蛋白尿间的关系无统计学意义，提示高血压前期人群的血尿酸水平与出现微量白蛋白尿有关。因此，检测高血压前期人群的血尿酸水平在一定程度上可以预测其早期肾功能损害的风险。
四、小结
上述大量国内外研究表明，血压在130～139/85～89mmHg范围内人群已经在不同程度上出现了早期靶器官损害，那么，坚守了18年的140/90mmHg高血压标准是否应该退居二线？在不久的将来，各国的高血压防治指南都将有可能发生相应的修改，这对中国心血管界意味着什么？我们亚洲人和欧美人从体质上就有很大差别，而欧美人制定的高血压标准是否适用于亚洲人？我们是否拥有自己的大样本数据？是否有足够底气和勇气来挑战现行的高血压标准？只有不断实践摸索以及大样本临床研究，我们才能找到最适合中国人的高血压诊断标准。
来源：肖轶，刘珍珍，杨天伦.由百年高血压诊断标准的变迁引发的思考.中华高血压杂志.2017，25（3）：204-206
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