目前的多数指南推荐，高血压患者应将血压降至140/90mmHg以下来减少心血管事件。然而，卒中与心衰等部分心血管预后对收缩压降低的敏感性高于冠脉事件等预后。收缩压过低时部分心血管事件的风险也会更高，导致高血压患者及稳定性冠心病患者风险和收缩压之间的J型曲线仅适用于冠脉事件，但不能用于卒中。所以，降压治疗相关的风险降低可能因不同的终点而产生差异。虽然SPRINT研究发现强化降压显著降低了基线收缩压130~180mmHg高危（携带额外风险因素）患者的复合终点（心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心衰住院或心血管死亡）风险，但这些获益主要是基于全因死亡和心衰风险的降低，受试者的心梗和卒中风险没有明显的改变。此外，若干研究对公认血压目标值的合理性提出了质疑。研究者假设，不同水平的较低血压可能与部分预后获益相关，但也会增加某些预后的风险。为此，他们对不同血压水平对高危患者结局的影响进行了分析。[Lancet (London, England)   2017 Apr 5]

研究概要

在本分析中，研究者评估了55岁以上患者的预后数据。受试者有心血管病史，70%患有高血压；他们均来自ONTARGET和TRANSCEND试验，研究药物为雷米普利、替米沙坦或联合用药；平均随访56个月。随机化和干预的详细描述已被公布。研究者分析了治疗后平均血压、随机前基线血压、随时变动血压与复合预后（心血管健康、心肌梗死、卒中、心衰住院）、具体预后事件及全因死亡之间的关系。研究所用模型为Cox回归分析、ANOVA和χ2。

ONTARGET试验招募是在2001年12月1号至2008年7月31号完成，TRANSCEND试验招募在2001年11月1号至2004年5月30号完成，共从40个国家的733家中心招募了30937例患者。在ONTARGET试验中，25127例能够耐受ACEI的患者经导入期后随机口服雷米普利10mg/天（n=8407）、替米沙坦80mg/天（n=8386）或联合治疗（n=8334）。

在TRANSCEND试验中，5810例不耐受ACEI的患者随机口服替米沙坦80mg/天（n=2903）或安慰剂（n=2907）治疗。结果发现，与基线收缩压120~140mmHg相比，基线收缩压≥140mmHg跟全部预后发生率增加有关；相反，与舒张压≥70mmHg相比，基线舒张压≤70mmHg与大多数预后风险最高有关。

在4052例治疗后收缩压≤120mmHg的患者中，复合心血管预后（HR 1.14, 95% CI 1.03–1.26）、心血管死亡（1.29, 1.12–1.49）和全因死亡（1.28, 1.15–1.42）的风险较治疗后收缩压120~140mmHg者（全部预后HR为1，n=16099）增加。研究者没有观察到心肌梗死、卒中或心衰住院的损害或获益。与基线收缩压或随时变化收缩压相比，治疗后的平均收缩压可以更准确的预测患者结局，且130mmHg时风险最低，110~120mmHg时复合终点、心血管死亡及全因死亡（除去卒中）风险增加。与治疗期间舒张压70~80mmHg相比，平均舒张压≤70mmHg（n=5352）与复合终点（HR 1.31, 95% CI 1.20–1.42）、心肌梗死（1.55, 1.33–1.80）、心衰住院（1.59, 1.36–1.86）和全因死亡（1.16, 1.06–1.28）风险增加有关。预治疗及治疗后平均舒张压75mmHg跟最低风险有关。

结果解读

研究者总结道，治疗期间平均收缩压≤120mmHg跟心梗和卒中以外的心血管预后风险增加有关。收缩压≤70mmHg时也有同样的规律，而且心梗及心衰住院风险也会增加。治疗后极低的血压水平跟若干心血管病的风险增加有关。这些数据提示，治疗所能实现的最低血压值并不一定是高危患者的最佳目标值，当然研究无法排除部分反向因果关系效应。

医脉通编译自Achieved blood pressure and cardiovascular outcomes in high-risk patients: results from ONTARGET and TRANSCEND trials. The Lancet.05 April 2017

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