2017年4月2号，第十五届中国介入心脏病学大会（CIT2017）在北京召开。会上，上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科的沈卫峰教授做了题为“NSTEMI病理生理学与STEMI有何不同？意义何在？”的精彩报告。

一、STEMI与NSTEMI区别

1.病理学差异

急性冠脉综合征（ACS）包括ST段抬高型心梗（STEMI）、非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和不稳定心绞痛（UA），这三类疾病的发病均与动脉粥样硬化斑块形成相关。当斑块发生破裂、脂质暴露于管腔之中时，就会形成血栓，此时如果血栓完全阻塞了管腔，即为STEMI，患者除典型的临床症状以外，心电图还会出现ST段抬高；如果血栓造成了管腔不完全闭塞，即为NSTEMI，患者除临床症状外会出现心电图ST段压低。这是STEMI与NSTEMI的基本病理学差异。

基于介入治疗专家的多年临床经验和循证医学证据，STEMI患者与NSTEMI患者的冠脉病变程度相似，但NSTEMI患者更常见多支冠脉病变，即很多时候NSTEMI意味着多支血管病变或小血管闭塞的存在。

2.检查、诊断差异

影像学证据显示，ACS患者（特别是NSTEMI、年轻STEMI）患者的犯罪血管中斑块糜烂更常见，钙化结节最少见；钙化结节多见于老年患者。OCT等影像学检查可以帮助医生更好的明确ACS患者发病的基本病理或原因，以便于强化药物治疗或选择支架及手术方式。通常情况下，NSTEMI患者的血管镜检查会发现黄斑块伴白血栓，STEMI患者会发现红血栓。

从梗死面积来讲，由于STEMI患者的管腔完全闭塞，其远端血供会暂时完全丧失，导致其心肌丢失或损失大于NSTEMI患者，心肌梗死面积也会远大于NSTEMI；STEMI患者心电图中的ST段抬高，伴或不伴病理性Q波；患者心肌梗死的程度还可通过肌钙蛋白、心肌酶增高进行评估；因为STEMI患者梗死面积更大，所以其左心局部和总体功能减退更加明显。

二、治疗策略

1.药物治疗

STEMI与NSTEMI患者的抗血小板策略（均为基线治疗）相同，但NSTEMI患者会更多的考虑抗凝治疗，STEMI患者会考虑抗凝+溶栓治疗，尤其是在一些无法开展急诊PCI的医院，溶栓是重症患者在急诊PCI之前很好的治疗选择，当然需排除患者的溶栓禁忌症。

2.血运重建

所有指南均推荐，STEMI患者越早开展急诊PCI越好；随着治疗理念的更新，目前很多专家认为应在对NSTEMI患者进行危险分层（胸痛诊断、心电图表现、血清心肌酶升高幅度、血流动力学状态）的前提下，倾向于更早的对高危患者进行干预，其他患者可择期介入。

在选择支架（DES、BMS或生物可降解支架）时，STEMI患者与NSTEMI患者并无差异。

三、临床预后和二级预防

住院期或短期预后方面，STEMI患者的预后优于NSTEMI患者，因为后者多伴有高龄、女性、糖尿病、多支病变等危险因素；远期预后方面，一旦患者渡过了急性期且接受了血运重建和二级预防，两类患者的预后并无较大差异。两类患者二级预防中的药物选择无差异。

总结

▶ NSTEMI与STEMI发病机制和病理生理存在许多共性（动脉粥样硬化血栓形成）；

▶ 冠脉阻塞程度不同，但病变严重性相似；

▶ 两者均需抗血小板治疗，但NSTEMI注重抗凝，STEMI需溶栓；

▶ 血运重建策略：

NSTEMI危险分层、介入

STEMI快速再灌注（直接PCI）

药物洗脱支架普遍适用

▶ NSTEMI患者近期预后更差，但远期预后相似。

专题报道>>>第十五届中国介入心脏病学大会（CIT2017）

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