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在27届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）上，我们有幸采访到了北京大学第一医院的刘梅林教授，刘教授非常欢迎医脉通的采访，也对我们说了很多寄语，并且就一些血脂管理方面的专业问题做出了精彩的解答。
医脉通：自1988年以来，各个国家的血脂管理指南一直在推荐把LDL-C作为降脂治疗的靶点，但是从2013年开始，美国指南开始更多的关注非HDL-C，请您谈一下这种变化的含义以及您认为这种变化是否合理？
刘教授：关于血脂管理的问题，近年来发生这些变化的原因主要是动脉粥样硬化的临床证据越来越丰富。在降脂治疗、降胆固醇、降低密度胆固醇这些方面，我们有越来越多的大规模临床证据以及长期随访的数据。而在这些数据的背后给我们的启示是：他汀作为一个安全有效的对心脑血管病预防非常重要的一类药物，除了预防以外，治疗的获益也是非常明确的。比如降低死亡率、降低心脑血管事件带来的危害。随着时间的进展和我们认识的提高，大家需要关注“什么样的人”需要降脂、需要他汀治疗以及我们需不需要目标值。
这两年对大家产生冲击的最大的变化就是美国ACC的血脂指南，它取消了治疗的LDL-C目标值；最新的2016ESC指南提出了一个目标，高危人群的LDL-C要降到1.8mmol/L以内，但是对于LDL-C在1.8mmol/L左右的高危患者，可以降为50%。与过去的调脂理念相比，实际上是在原有基础上的一个强化。这种强化和目标的推进，确实给大家带来很多思考，也就是刚才提到的非HDL-C。因为大家也越来越意识到为什么要把LDL-C降到低又再低，就是因为有些人LDL-C已经降到很低了，依然会发生不良事件，这时候大家就会思考，除了LDL-C以外，我们还应该管理什么。
在目前现有的条件之下，非HDL-C含有其他的载脂蛋白，而且通过计算就能得到，又不需要额外的花费，这就是为什么非HDL-C得到更多关注的原因。当然，有一些我们过去认为的非常明确的可以直接导致动脉粥样硬化的胆固醇像氧化的LDL-C甚至包括APO系统的载脂蛋白等，花费比较多、方法也比较难测，最后限制了在临床当中的推广。从另外的角度来说非HDL-C可以包含一些有可能致病的脂蛋白，这也是它越来越受关注的原因，在西方国家甚至把对非HDL-C的管理放到了LDL-C之前。
但实际上，美国的指南并不是完全取消了胆固醇目标，仍然在强调70mg/dl为临界点和获益人群。比如说强化治疗和高危人群的管理，只是说大家不要拘泥于具体目标，而是根据患者整体的心血管病的风险做长线的管理，所以这并不矛盾。
需要我们关注的还是中国人应该怎么做，尽管我们还需要更多的循证医学的证据，但基本上设立了高危、极高危人群需要达到LDL-C低于1.8mmol/L的目标值。我个人还是倾向使用我们本土的指南。但是必须强调个体化，如果患者的基线LDL-C比较低，但却是心脑血管事件发生的高危人群或者经过有效的降胆固醇治疗不能阻止事件发生的时候，除了调整包括生活方式和其他的药物治疗之外，加强降胆固醇或血脂调节治疗就变得格外的重要。
因此，临床循证的证据只能回答群体的问题，而我们的现实生活是个体的问题。胡大一教授强调的心脏康复，则是更高层面的患者的管理。所以遵循我们的指南加上个体化才有可能使这些患者更多获益。
医脉通：我感觉到您特别有爱心，就像您刚才说的，我们有责任告诉老年患者，哪些药物是必不可少的。现在也确实有许多老年患者，需要服用特别多药物，都不知道怎么吃才好。另外刚才您也提到了，关注非HDL-C可以减轻患者的经济负担，那么也请您呼吁一下医生如何从人文角度、经济角度来更好的关爱和帮助患者做医疗决策？
刘教授：作为一名医者，对所有的人都应该有爱心。人在面对病痛和恐惧的时候更需要关爱，在这个过程中，患者经常陷入一种复杂的情绪和选择当中。这个时候，没有就医经验、没有科学理念、没有规范的信息来源通道的患者，就会选择一些“广告做得好”的，这就要求我们的临床医生以及专科医生要有社会责任感。在面对媒体的时候，要发出科学规范的声音，而不是盲目追求“潮流”或者是凭对新技术的热爱而过度的宣传一些理念。这对于一些患者尤其是老年病患者特别重要。因为我们在临床可以看到很多的老年患者，几乎就是广告的“牺牲品”。这个时候我都是建议他们，优先选择医院处方经官方正式检测的药物。这些药物之所以能够进入医院，都是经过了包括CFDA在内严格的评估、筛查以及临床医师的认可。比广告要安全有效的多。比如我们经常说的他汀。他汀在过去的几十年做了很多临床试验，无论是一级预防还是二级预防都有大量的证据，近年来一级预防的证据包括中国人群的证据都在积累。所以，我们选择药物不是仅仅看说明书有很多不良反应就不去选择，不良反应比较多的并不一定是不好的药，说明这个药物的研究和认识都更加深入，这些药物相对来说对患者更安全。
对于医生的引导方面，要不断的更新知识，有学习的来源非常重要，这也是我愿意接受医脉通的采访的原因，也是想通过医脉通的平台，向大家宣传一些现代科学的进展、规范以及潮流的声音，而不是做一些过度的商业宣传。当然，时代的发展没有商业的推动也是不可能的，一些医疗相关企业确实也为中国的医疗做了很大的贡献。但是我们在知识更新的时候，必须要考虑到普适性。比方说依靠低保生活的下岗工人患病，这时候医生考虑的应该是基本的药物和基本的医疗，这种情况下重要的是长线坚持治疗。如果经济能力可以承受，那么选择副作用更小的药物则是优选。因此，个体化的选择非常重要，当医生面对患者时，你要加用药物时，要考虑患者目前的治疗状态。需要问病史、问药物、问生活习惯，进行整体化治疗，才能使患者最大获益。
目前临床上存在的很大的问题是医患相互不信任。当医生为患者推荐药物的时候，患者有可能会想你是不是拿我做什么实验，当患者看到药物的不良反应的时候，会拒绝服用这个药。通过医脉通的影响，一方面要教育医生，另一方面也要传播社会影响力，让医患关系更和谐。我也希望医脉通能够有一个把各学科理念整合起来、各不同专业共同探讨对话或者大家共同磨合的医疗联合专家论坛。这样一来，在对各学科整合的过程中也会使患者的需要得到比较好的满足。
医脉通：最后想请您再说一下老年患者使用他汀需要注意的地方。
刘教授：对于老年患者，我们强调并一定要强化他汀。无论是美国的指南还是我们自己的认知，包括ACS患者，我们开始启动的也不是大量的强化的他汀治疗，只是一般剂量中等强度的他汀，除非是一般状态特别好的老年人，用药非常简单，发生ACS或AMI时，开始可以应用相对大量一些的他汀治疗。否则，对于一般的老年人，我们还是提倡中小剂量的他汀。主要还是考虑到老年人的肝肾功能随着年龄增大对药物的清除能力降低。而合并多种联合用药又增加了药物之间互相作用的机会。因此我们在老年人使用他汀的过程当中不可回避的就是药物联合使用的问题。
在应用多种其他药物的基础上，应用大剂量他汀，就更容易出现不良反应问题，如果是中小剂量的他汀，还有一个安全的空间，使自身有一个调整的过程。当我们给老年人处方他汀的时候，首先要关注在肝脏尤其是P450酶方面，有哪些药物与其竞争或是可能协同增效甚至增加其毒性作用。比如说大环内脂类我们经常使用的
再者，在使用他汀的过程中大家比较困惑的就是混合性的
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