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2017年6月，日本胃肠病学会（JSGE）发布了ERCP后胰腺炎管理指南。内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）主要用于诊断和治疗胰腺和胆道疾病，ERCP术后胰腺炎是其并发症，本文主要针对ERCP术后胰腺炎的危险因素、诊断、预后因素，治疗以及预防等相关问题提出实践建议。

证据质量被分为四个等级：A.强；B.中等；C.弱；D.非常弱。推荐等级确定为强或弱（1或2）。

1.ERCP对胰腺实质性肿瘤的诊断价值尚不充分。因此，在涉及这些肿瘤的病例中，应仔细考虑ERCP的适应症。然而，ERCP对胰腺导管内乳头状黏液肿瘤或自身免疫性胰腺炎病例的诊断是必要的（2-C）。

2.胰腺肿瘤梗阻性黄疸应行内镜下胆管引流术（2-B）。

3.ERCP应该用于胆管癌的诊断（如组织学诊断中检测肿瘤扩散或直接胆管造影）以及用于治疗，如胆道引流（1-B）。

4.胆囊癌应进行ERCP检查，以确定该病的组织学和进展，并进行治疗，如胆道引流（2-B）。

5.ERCP对慢性胰腺炎和胰腺结石的治疗很有帮助（2-C）。

6.根据其他诊断方法的结果极度怀疑胆管结石时，应进行ERCP治疗胆管结石（2-B）。

7.不建议急性胆囊炎胆囊结石患者通过ERCP进行胆囊引流术（2-C）。

8.如果有胰液分泌障碍，可能发生PEP。因此，认真监测是必要的（2-B）。

9.长期胰管梗阻、造影剂容量和压力以及频繁的插管被认为会导致胰管压力性高血压；目前已表明这些与ERCP术后胰腺炎（PEP）发病有关。因此，应尽可能减少这些风险因素（2-B）。

10.胰管刷检和/或胆管内超声被认为参与PEP的发生。进行ERCP时应小心（2-C）。

11.小乳头和/或圣托里尼管的功能障碍被认为与PEP的发生有关。因此，需要注意ERCP时胰管造影剂停滞等情况。（2-C）。

12.PEP的危险因素有很多，推荐学习讨论既往病历（1-B）。

13.强烈腹痛表明PEP的可能性很大，需要确认诊断（1-A）。

14.腹部触诊对诊断ERCP后PEP是有用的（1-C）。

15.对疑似Oddi括约肌功能障碍（SOD）、女性、和胰腺炎病史患者，应给予足够重视（2-B）。对年轻患者、不存在肝外胆管扩张以及有正常血清胆红素的患者应给予重视（2-B）。 

16.要注意预切和胰管一次或多次造影剂注射等手术相关的PEP因素（2-B）。注意5次或以上的插管、胰腺括约肌切开术、乳头气囊扩张及胆管残余结石等手术相关因素（2-B）。乳头切除术时要小心PEP（2-B）。

17.ERCP术后胰腺炎恶化死亡的可能性应提前解释。（1-C）

18.用于诊断时，有必要解释ERCP 可由MRCP替代，除了一些疾病，如自身免疫性胰腺炎（AIP；1-B）。MRCP不能代替ERCP进行胆汁或胰液细胞学病理检查（1-C）。

19.推荐ERCP术完成2-6小时后进行血清胰腺酶测定，主要是血清淀粉酶（1-B）。

20.在ERCP术后胰腺炎的诊断中，难以测定血清脂肪酶时推荐血清淀粉酶测定（1-A）。对急性胰腺炎的诊断，如果可能的话，推荐血清脂肪酶的测定（1-A）。尿胰蛋白酶原2（dipdisk测试）能快速诊断急性胰腺炎，但目前在仅限于研究中使用（1-B）。

21.血清降钙素原（PCT）被认为对确定PEP的严重程度很有用，但是目前价格昂贵且测定需要时间。因此，PCT作为常规检查的推荐水平很低（1-B）。

22.当怀疑PEP时，胸部和腹部X射线可能对PEP诊断不太有用（2-C）。

23.当怀疑PEP时，推荐超声检查（1-B）。当声像图显示较差时，推荐CT（1-B）。MRI在诊断胆总管结石引起胰腺炎和出血坏死型胰腺炎时是有用的（2-C）。

24.推荐应用MHLW制定的病情评估标准（1-B）。

图1.PEP严重程度分类

25.一旦诊断为PEP，我们建议立即评估其严重程度，并在其后重复评估（1-C）。

以下关于PEP治疗的建议符合胰腺炎指南。

26.在严重疾病患者中，抗菌药物的使用可能会降低胰腺感染性并发症如胰腺脓肿的风险，缩短治疗时间，降低死亡率（2-B）。轻度患者不需抗菌药物的预防性治疗，胆道感染患者除外（1-A）。

27.在严重胰腺炎患者中，蛋白酶抑制剂和抗菌剂的胰腺区域性动脉灌注可降低感染性并发症的发病率和死亡率（2-B）。特别是，这种趋势在48小时内开始治疗的患者中非常明显。

28.急性胰腺炎时，血管通透性增加可能导致血浆成分外渗到间质间隙，导致脱水和休克。因此发病后应尽快给予适当的输液治疗，以保持尿量至少为0.5 mL/kg/h（1-A）。随后，应对输液量进行管理，同时密切监测血流动力学和尿量等变量，降低并发症发生率和死亡率（1-A）。

29.个体随机对照试验的结果表明，蛋白酶抑制剂可以减少PEP的发生率；因此在临床实践中常规使用（1-C）。最近的一项荟萃分析的结果表明，蛋白酶抑制剂如加贝酯和乌司他丁并没有减少PEP的发生，因此，预防PEP的证据是缺乏的（2-C）。5项随机对照试验表明，甲磺酸萘莫司他对PEP的预防作用；但需要进一步研究（2-B）。

30.非甾体类抗炎药（吲哚美辛、双氯芬酸钠50mg或100mg肛入）对PEP有预防作用（2-B）。

31.推荐ERCP术前或术后立即经肛门使用吲哚美辛或双氯芬酸（50mg或100mg）；然而，非甾体类抗炎药的剂量未来还需检验（2-B）。

32.生长抑素对ERCP术后胰腺炎预防效果证据缺乏。有些生长抑素可根据剂量预防PEP（12小时大剂量生长抑素间断注射）。但目前只推荐研究中使用生长抑素（2-B）。

33.有关类固醇预防PEP的证据缺乏，不推荐应用类固醇（2-A）。 

34.推荐PEP高风险患者进行预防性胰管支架置入（2-A）。应足够重视支架移位；当支架不能自发脱落，需要内切镜取出（2-A）。

35.在胆管深插管中，与常规造影剂比较，导丝插管（WGC）预计将减少PEP的发生率，提高插管成功率。WGC被考虑用于胆管深插管（2-B）。

指南原文：2017 JSGE临床实践指南：ERCP后胰腺炎

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