作者：济南军区总医院内分泌科   邢万佳 副主任医师

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引言

一例71岁、糖尿病史6年的男性患者，应用预混胰岛素注射血糖控制不佳，自行增加胰岛素剂量后出现头晕、乏力及黑曚。后经监测餐前30分钟及餐后血压、血糖，排除餐后低血糖。但显示餐前血压135/75mmHg，餐后1小时为110/60mmHg并出现脑缺血症状，证实为餐后低血压。指导调整饮食中碳水化合物摄入量、减少预混胰岛素剂量并给予阿卡波糖口服延缓碳水化合物吸收。患者血糖控制良好，餐后血压维持于125-130/65-70mmHg，未再出现头晕及黑曚发作。

餐后低血压最早于1935年由Gladstone医生在一例高血压患者中观察到进餐后血压显著降低（自185/120mmHg降低至145/80mmHg），并出现脑缺血症状。 1953年国外学者报道交感神经功能衰竭的患者，亦于进餐后出现血压降低。直至1977年一例帕金森综合征患者出现餐后低血压，才使得该病正式被命名并确定为临床异常。但在临床实践中，由于医生及患者、家属对该病的诊断及高发病率缺乏了解，常被忽视并导致严重后果。

一、餐后低血压的概念及流行病学

通常定义为进餐后2小时内患者收缩压降低达到或超过20mmHg。对于餐前收缩压绝对值超过100mmHg的个体，进餐后若收缩压低于90mmHg，也可认为是餐后低血压。甚至有研究认为，尽管血压餐后降幅未达到上述标准，但于进餐后出现心脑血管缺血症状时，亦可诊断餐后低血压。目前临床多采纳餐后收缩压降低幅度≥20mmHg为诊断标准。

轻微的、进餐诱导的餐后低血压可见于健康的老年人，因此增龄是餐后低血压发生的危险因素。在护理机构中接受看护的老人，餐后低血压的发生率为24-36%。而在患有高血压病、糖尿病、帕金森综合征、交感神经功能衰竭、心血管疾病及终末期肾病接受透析治疗的老年患者中，餐后低血压的发病率更高，可达30-70%。

二、餐后低血压的临床表现及发病机制

餐后低血压的常见症状为困倦、乏力、头晕、黑曚、晕厥、恶心等非特异性症状，部分严重者可出现跌倒、言语障碍、视力障碍、短暂脑缺血发作，甚至诱发心绞痛。有研究显示，在出现餐后未明原因晕厥的患者中，约一半证实为餐后低血压。

关于餐后低血压的确切发病机制尚不明确，既可被认为是与增龄相关的血压调控变化的生理过程，也可作为某些疾病状态下交感神经调控血压异常的病理改变。正常情况下，进餐后胃肠道血流灌注增加导致门静脉与肠系膜血管扩张、外周循环血量减少，均可激活交感神经系统，导致心率加快、心输出量增加、外周血管收缩等代偿性反应，维持餐后血压正常。随增龄，老年人外周压力感受器的敏感性下降、餐后交感神经活性降低，进餐导致的胰岛素释放可通过中枢或外周发挥扩血管作用，同时胃肠道内释放的包括P物质在内的各种激素水平变化均可导致餐后血压的显著降低。在膳食结构方面，尽管蛋白质、脂肪及碳水化合物摄入均可导致餐后低血压，但其中以碳水化合物的胃排空速度最快。研究显示摄入富含碳水化合物的食物后，餐后血压降幅最大，其中淀粉与葡萄糖是导致餐后低血压的主要因素。这一点，膳食中碳水化合物占主体的中国人尤其需注意。

对于糖尿病患者，尤其是老年糖尿病患者，以下因素可能导致较正常老年人更易发生餐后低血糖：

（1）患者胰岛细胞功能随病程逐渐衰竭，多需要给予外源性胰岛素注射控制血糖。胰岛素可产生内皮依赖性血管扩张作用；也可激活中枢，作用于血管床的β肾上腺素能受体，导致血管扩张；胰岛素还可钝化压力感受器的敏感性，加剧血压降低。

（2）糖尿病患者常合并神经病变，累及交感神经系统时可导致类似交感神经功能衰竭的临床表现，包括餐后低血压。

（3）同时合并高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑或颈部动脉硬化等心脑血管病变，同时合并应用利尿剂等减少血容量的降压药者比例高，心脑血管对缺血、缺氧耐受性差，更易发生餐后低血压。

三、治疗干预措施

通过监测餐前及餐后血压水平，结合患者自觉症状，餐后低血压的诊断不难确立。

在干预治疗方面，首先，应当告知患者及家属餐后低血压的危害，尤其需强调在餐后15分钟至90分钟之间可能因餐后低血压发作导致晕厥与跌倒风险增加。终止不必要的、可能导致低血压的药物，若患者因持续性高血压需要降压治疗，尽可能避免应用利尿剂，将降压药调整至餐间服用，并监测进餐前后血压。

其次，调整患者生活方式，包括餐前适当饮水、茶或咖啡以增加循环血量并通过咖啡因的腺苷受体拮抗作用抑制内脏血管扩张；适当减少膳食中碳水化合物占比，尤其避免高糖及高碳水化合物饮食，可少量多餐，减少因血糖骤升刺激的胰岛素分泌；餐后鼓励适当散步提高心率以增加心脏排血量，但应监测运动后血压，若恢复正常可继续餐后散步；否则，建议餐后可采用半卧位90分钟，避免餐后久坐或久站。

在药物治疗方面，可尝试下列方法：（1）选择性α肾上腺素受体激动剂米多君增加周围血管阻力，升高餐后血压，具体用法为2.5-10mg,每日三次口服；（2）生长抑素类似物奥曲肽，可抑制胃肠道血管活性激素释放，增加外周阻力，50ug，餐前皮下注射；（3）α糖苷酶抑制剂阿卡波糖，通过延缓肠道对碳水化合物的吸收，延缓糖类在肠道的扩散速度，减少餐后血糖的降幅。对糖尿病患者、糖耐量减低患者还可有效控制餐后血糖。用法为50-100mg，每日三次，餐时嚼服；（4）针对应用胰岛素治疗的糖尿病患者，若无禁忌，可加用口服降糖药以减少胰岛素剂量，最好选择非促泌剂类降糖药。

结语

老年糖尿病患者多合并高血压，但临床上常见进餐后老人出现头晕、乏力、困倦等不适，甚至导致短暂脑缺乏发作或心绞痛。针对此种情况，临床医生应考略可能存在餐后低血压，及时监测、对比患者餐前及餐后血压，明确诊断，给予相应饮食、运动等生活方式指导，必要时启动药物治疗，旨在减少跌倒、心脑血管意外的发生。

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