作者：海南省第三人民医院心内科 林玲 艾阳
衡量个体的肥胖指标主要包括体质指数(BMI)和肥胖度。BMI= 体重(kg)/身高2(m2)，大多数个体的BMI 与身体脂肪的百分含量呈显著的正相关，能较好地体现个体肥胖程度。以BMI分析肥胖程度，通常使用世界卫生组织推荐的BMI 界限值：BMI 18.5~24.9 kg/m2 时属正常范围;25.0~29.9 kg/m2为超重;≥ 30 kg/m2为肥胖。肥胖度=[(实际体重-标准体重)/ 标准体重]×100%，肥胖度在-10%~10% 为正常;超过10% 为超重;超过20%~30% 为轻度肥胖;超过30%~50% 为中度肥胖;超过50% 为重度肥胖; < -10%为偏瘦;< -20% 为消瘦。
中国人的肥胖特点不同于欧美人：体型较小，BMI低，而腹部脂肪明显，危害较大。其决定了BMI 正常上限要较世界卫生组织标准低。一项针对中国人的调查表明，BMI ≥ 22.6 kg/m2 中国人的平均血压、血糖、血脂水平都较BMI < 22.6 kg/m2 者高。所以中国人BMI 理想值应为20~22 kg/m2，BMI ≥ 22.6kg/m2 为超重，BMI ≥ 30 kg/m2为肥胖。同时，男性腰围≥ 85 cm、女性腰围≥ 80 cm为腹部脂肪蓄积。
我国居民超重率为17.6%，肥胖率为5.6%，女性占肥胖人群比例的38%;儿童肥胖的比例以每年5%递增。我国超重和肥胖人群已接近总人口的1/4，成为影响居民健康的重要疾患。
减重管理
减重并长期维持稳定的体重对于大多数肥胖人群来说都是难以实现的目标。然而，减肥(包括生活方式改变、药物减肥及外科手术减肥)可以改善，甚至治愈部分患者因内脏肥胖导致的动脉粥样硬化。
生活方式改变
生活方式改变所致的中度体重降低将对血脂异常起到明显的改善作用。体重降低可使胆固醇的合成受抑制，一项Meta分析显示：体重每下降1 kg，血浆总胆固醇(TC)将降低0.99%，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降低0.68%， 甘油三酯(TG)降低1.93%，而高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)可升高0.15%。
饮食控制的结构不同对血脂变化的影响也不一样。进低脂饮食与低碳水化合物饮食6~12个月两组的血脂变化有区别，主要表现为HDL-C 和TG 的差异;此外，低碳水化合物饮食对动脉粥样硬化的改善更为明显。另一项Meta 分析显示，与单独控制饮食相比，在控制饮食的基础上同时合并运动并不能使血脂得到更多改善。运动作为干预体重的一种方式，它可以显著降低TG 和升高HDL-C。
药物减重
药物减重通常推荐用于BMI ≥ 27 kg/m2伴有合并症或BMI ≥ 30 kg/m2 的肥胖人群。
奥利司他是目前唯一被北美和欧洲推荐的减重药物。奥利司他可抑制胃、胰脂肪酶的分泌，使饮食摄入的脂肪吸收减少30%。除了减重，奥利司他还可提高空腹血清胰岛素水平、降低LDL-C 浓度， 但不升高HDL-C 水平。
其他减重药物如芬特明尚未获得美国FDA 批准，而西布曲明在发布SCOUT 研究结果后，因其可增加心血管病风险被美国FDA 要求撤市。
有关减重药物的一个主要问题是缺乏高风险男性内脏肥胖患者的试验数据，这组人很可能在代谢危险系数方面较低风险的女性患者获益更多，而低风险的女性肥胖人群一直是减重药物试验的主要受试者。
外科手术减重
根据相关指南，外科手术减重适用于BMI ≥ 40 kg/m2 或BMI 35.0~39.9 kg/m2 且伴有明显肥胖相关性合并症的肥胖人群。
外科减重手术包括局部减重手术和全身减重手术。全身减重手术包括胃旁路术、胃束带术和胃缩小术三种腹腔手术。通过改造胃肠道使局部胃和小肠不工作，使胃肠道容量和消化吸收能力降低以达到全身减重的效果，对肥胖引起的并发症也有治疗效果。局部减重术通常也较生活方式改变有更好的疗效。
瑞典的一项前瞻性肥胖研究将外科手术减重与传统减重治疗比较。15 年随访发现，外科治疗组的死亡率较对照组下降，高甘油三酯血症的发生率也较对照组明显降低， 低HDL-C 血症的发生率在术后2 年较对照组明显降低，术后10 年无差异; 高甘油三酯和低HDL-C 患者指标恢复正常的比例，无论是在术后2 年还是10 年， 外科治疗组均高于对照组。
调脂治疗
目前指南认为，具有高心血管病风险患者可从他汀治疗获益。很多肥胖患者甚至是年轻的肥胖人群的心血管病绝对风险就已升高，此时应考虑他汀治疗。而对于存在心血管病的肥胖人群，需坚持调脂药物治疗。
药物调脂治疗目标
LDL-C 目标日趋严格——
美国成人胆固醇教育治疗指南(NCEP-ATP Ⅲ ) 强调， 应将降低LDL-C 作为调脂治疗的首要目标。临床研究显示，LDL-C 每降低1%， 心血管事件减少1%。2001 年版ATP Ⅲ建议LDL-C 目标值为< 2.6mmol/L。2004 年版ATP Ⅲ 要求，如LDL-C > 2.6 mmol/L，应控制LDL-C < 2.6 mmol/L;如治疗前LDL-C < 2.6 mmol/L，LDL-C 治疗后应至少有30% 降幅， 心血管病患者LDL-C 应< 1.8 mmol/L。2011 年欧洲心脏病学学会/ 欧洲动脉粥样硬化学会(ESC/EAS) 发布的血脂管理指南提出了更为积极的LDL-C 目标： 高危患者LDL-C 目标值< 2.5 mmol/L，极高危患者LDL-C 目标值< 1.8mmol/L;经规范治疗后仍不能达标者，至少应下降50%。
强调干预非HDL-C——
大量研究表明，血浆非HDL-C水平与缺血性血管病和动脉血管粥样硬化程度存在密切相关性。2004 年版ATP Ⅲ 指南推荐， 极高危人群非HDL-C 应≤ 2.6 mmol/L，高危人群非HDL-C 应≤ 3.4 mmol/L。然而，非HDL-C 水平控制并不理想。以北美地区为例，对21801 例存在心血管高危因素患者的研究表明，约40% 患者LDL-C 水平达标，而仅有13%者非HDL-C 水平达标。2011年ESC/EAS 血脂管理指南提出，非HDL-C 目标值应以较LDL-C 高0.8 mmol/L 为限。而美国心脏病学学院/ 美国糖尿病学会指出，非HDL-C 是比LDL-C 更好的识别高危人群的指标，且把它作为高危和血脂异常患者调脂治疗的首要目标。
重视改善血清载脂蛋白B——
载脂蛋白B(Apo B)是一种难溶解、存在于血清并参与循环的蛋白质，有ApoB100 和ApoB48两个亚类。ApoB100 在肝脏中生成，为LDL 的主要结构蛋白之一，是LDL 受体的配体，起到调节LDL 在血浆中清除速率的作用。ApoB48 在小肠中生成，是乳糜微粒的主要结构蛋白。McQueen MJ 等在52 个国家对15 152 例肥胖人群和14 820 例健康人群进行对比研究，结果表明，ApoB/ApoA1 上升与心肌梗死的发病率和病死率存在正相关。
2004 年ATP Ⅲ指南提出：高危人群ApoB 应控制在0.80g/L 以下，极高危人群则应控制0.90 g/L 以下。2011 年版ESC/EAS 血脂管理指南推荐， ApoB控制目标：青年人，0.75~0.85 g/L;老年人，95~100 g/L。
调脂药物策略
大多数调脂药物的临床试验没有入选高BMI 的受试者。调脂药物的临床研究发表了有关代谢综合征人群的研究结果，但有关肥胖人群亚组的结果并未发布。但在随后的分组研究中发现，有证据显示肥胖人群较正常体重人群从调脂药物治疗的获益更多。
首选他汀类药物——
2011 年ESC/EAS 血脂管理指南建议：首选最大剂量他汀类药物或个体能耐受的最大剂量他汀类药物使血脂达标。Nicholls 等研究证实，使用大剂量他汀类患者的血脂达标率和安全性均满意。该研究共分析30 102 例予不同剂量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀及辛伐他汀患者的血脂管理效果，并证实随他汀类药物剂量的增加，患者血脂达标率亦显著增加。
然而，参照我国2010 年《提高临床血脂控制达标率的专家建议》，他汀类药物选用应参考给药前个体的TC、LDL-C水平和该患者治疗目标值，选用合适的他汀类药物剂量。如拟所需治疗剂量较大，可先从小剂量开始，再结合治疗效果做剂量调整。我国指南与ESC/EAS 指南的差异，可能因为亚洲种群对他汀类药物较欧美敏感，较小剂量可能达到同样的治疗目标值水平。
其他调脂药物——
贝特类药物适应于以TC、TG 升高为主的混合型血脂异常和高LDL 血症患者。另外烟酸类、胆酸螯合剂等也适宜选择。
结语
冠心病流行病学的变化表现在更多的患者发病是由于内脏型肥胖、糖尿病、胰岛素抵抗和代谢综合征。近期研究将特别关注新型糖尿病治疗药物对心血管的保护作用。更多的他汀和贝特类药物的临床研究将以动脉粥样硬化伴肥胖人群为研究对象。更为重要的是，研发任何治疗肥胖的药物需具备绝对的心血管安全，且将以高心血管风险的腹型肥胖患者作为研究对象，同时将有较以往更多的男性患者加入试验。此外，随着动脉粥样硬化导致冠心病发病的机制研究出现新进展，意味着新药研发可能将针对新的治疗靶点。归根结底，迫切需要从源头遏制肥胖与血脂异常流行的态势。
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