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导语：临床实践中，部分 2 型
本期「期资讯」特邀西安市第九医院内分泌代谢科舒筠然医师，从1例4种OAD治疗血糖控制不佳的T2DM患者的核心诉求出发，分享“胰岛素周制剂
4种OAD血糖控制欠佳→CGM监测下，一周一针+一天一片，满足患者所期
一般情况
临床诊断
T2DM伴血糖控制不佳、T2DM周围血管病变、T2DM周围神经病变
高脂血症、脂肪肝、前列腺增生、肺结节
治疗思考与方案调整
病例特点与治疗需求：
患者中年男性，T2DM病史6年，胰岛素抵抗为主伴β细胞代偿不足，伴有多种合并症/并发症（神经病变、血管病变、脂肪肝、高脂血症）。患者既往采用4种OAD联合治疗（格列美脲2mg qd +阿卡波糖 50mg tid+二甲双胍缓释片0.5g 晚餐后+达格列净 10mg qd），但FPG、PPG、HbA1c均未达标。患者已经戒烟3年，偶饮酒。入院后患者希望调整为能够满足“血糖平稳达标+避免低血糖发生+简便”的治疗方案（图1）。
图1.患者的治疗诉求
治疗思考：
患者既往使用4种OAD治疗血糖仍未达标的原因？
经与患者充分沟通，发现患者血糖未达标的原因可能在于：（1）自身胰岛功能缺陷以及β细胞功能减退：患者T2DM病史6年，C肽分泌增幅不足（仅3倍），内源性胰岛素分泌无法匹配血糖需求。（2）生活方式因素：例如饮食问题，单位食堂饮食：高碳水、高油脂（如炒饭、面食）导致餐后血糖飙升。进食不规律：工作压力大可能引发应激性进食（如夜间加餐）。运动不足：老师职务导致久坐工作，每日步数不足，骨骼肌葡萄糖摄取减少；无抗阻训练：肌肉量不足加重胰岛素抵抗。（3）心理因素：患者对低血糖恐惧（有时因为不能按时进餐，导致餐前低血糖发生），以及因为上班每日注射胰岛素不便，故此前宁可服用四种OAD，也不愿起始胰岛素治疗。（4）环境与社会因素：患者工作作环境限制，会议、应酬多，难以保证定时进餐和运动。
患者后续的治疗方案应如何调整？
依据指南推荐，经多种OAD治疗血糖控制不佳的T2DM患者，应考虑起始胰岛素治疗[1]。其中，基础胰岛素是控糖达标的重要手段。患者此前因基础胰岛素日制剂每日注射麻烦、同时担忧低血糖而拒绝胰岛素治疗，选择了4种OAD治疗，但此方案患者血糖控制并不佳，且出现了周围神经病变等并发症（T2DM病程仅6年），再次提示及时起始胰岛素治疗的重要性。
依柯胰岛素每周仅需注射一次，大大减少了患者注射次数，有利于提升治疗依从性。ONWARDS1、3、5研究证实，对于既往未使用过胰岛素治疗的T2DM患者，起始依柯胰岛素治疗相较于基础胰岛素日制剂，提高疗效同时低血糖发生风险低，安全达标率（HbA1c<7.0%且不伴有2级或3级低血糖）更高（图2）[2-4]。和患者充分沟通依柯胰岛素的特点后，患者表示愿意尝试使用依柯胰岛素。为了进一步简化方案，患者起始依柯胰岛治疗后，应减少既往的OAD种类。
图2.ONWARDS1、3、5研究：两组血糖达标率和安全达标率
需要注意的是，患者血糖控制不佳也与既往不良的生活方式相关。因此，在为患者调整降糖方案的同时，还需进行生活方式干预。
治疗决策：
【治疗目标】HbA1c : <7%，FPG:4.4-7.0 mmol/L , 2h-PPG:<10mmol/L
【治疗方案】
生活方式干预：
饮食：（1）优质蛋白、低碳水、低盐、低脂膳食。（2）每日能量1700kcal，碳水化合物233.8g，蛋白质68g，脂肪54.8g。(3)换算成具体食物，每日谷薯类主食227.58，鱼虾畜禽类140g，蔬菜500g，牛奶250m，鸡蛋1个，食用油19g。食盐不超过48。血糖稳定期每日可添加水果200g。以上食物重量均为生重。
运动：该患者既往没有运动习惯，建议每天快走30-60min；后续可以增加抗阻运动-拉伸、哑铃、杠铃等。
降糖治疗方案：
起始依柯胰岛素治疗，停用二甲双胍缓释片、格列美脲以及阿卡波糖，保留达格列净10mg qd（即采取“一周一针”+“一天一片”，达格列净可促进尿糖排出，有助于减少胰岛素使用剂量）。依据药品说明书，既往未使用胰岛素治疗的T2DM患者，依柯胰岛素的起始剂量为70U或者根据患者情况个体化制定起始剂量，随后进行每周个体化剂量调整[5]。鉴于患者入院时HbA1c水平略高于正常范围（7.8%），且患者对低血糖较为担忧，故依柯胰岛素的起始剂量设定为70U。
其他方案：
阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀调脂稳斑。
治疗及随访情况
患者治疗过程中采取的血糖监测方式是？
本例患者治疗期间采取持续葡萄糖监测（CGM）技术，以实现精准化、个体化的血糖管理。CGM可便捷地提供连续、全面的血糖信息，充分反映全天血糖波动。CGM核心参数如葡萄糖目标范围内时间(TIR)、葡萄糖高于目标范围时间(TAR)、葡萄糖低于目标范围时间(TBR)，可分别反映血糖控制良好、高血糖和低血糖情况[6]。其中TIR对于T2DM患者的血糖监测、降糖治疗和预测并发症风险均具有重要价值。发表于Nature子刊的一篇综述建议胰岛素治疗T2DM患者日常应用CGM[7]。ONWARDS 9研究证实，既往未使用过胰岛素治疗的T2DM患者起始依柯胰岛素治疗，基于CGM每周进行剂量调整不仅能实现HbA1c显著降低，更可同步优化TIR、TAR和TBR三大核心指标，且安全性良好[8]。
患者接受“每周一针+每日一片”后，是否达到治疗期望？
患者既往CGM结果：患者既往采用4种OAD治疗，TIR水平偶尔<70%，两次TBR提示低血糖，即既往的治疗方案血糖控制不是特别理想，且出现过低血糖现象。
第1周：入院第4天，降糖方案为“依柯胰岛素70U qw+达格列净10mg qd”。患者TIR逐渐提升至90%-100%，提示FPG显著下降；TAR逐渐下降（<10%），提示PPG也有所改善，TBR提示无低血糖发生（图3）。
图3.患者第1周CGM结果
第2周：门诊随访发现患者FPG和PPG控制并未达到预期目标，建议患者依柯胰岛素增加20U（每日增加3U，一周≈20U），即90U qw，但患者因担心低血糖而拒绝，遂决定保持原降糖方案（“依柯胰岛素70U qw+达格列净10mg qd”）继续观察一周。结果患者 TAR 波动（0%-24.3%）和TIR 波动(75.7%-100%)均较大（图4），提示需进一步优化血糖控制。
图4.患者第2周CGM结果
第3周：降糖方案调整为“依柯胰岛素90U qw+达格列净10mg qd”。患者TIR多次高达100%，TAR 基本<3.5%，TBR为0%（图5），提示血糖稳定在目标范围，且无低血糖发生。
图5.患者第3周CGM结果
1月后：降糖方案保持“依柯胰岛素90U qw+达格列净10mg qd”。患者TIR维持100%，TBR为0%，无低血糖发生；血糖变异系数（CV）为16.35%（图6），远低于指南推荐目标（<36%）；既往研究提示，CV<33%可为接受胰岛素治疗的患者提供额外的低血糖保护[9]。患者预估 HbA1c 降至 6.53%。
图6.患者多种OAD治疗和使用依柯胰岛素治疗期间各组的CGM结果
患者自述“现在打针就像每周日早上喝咖啡一样成了习惯，再也不用担心忘打胰岛素了，打针日的任一时刻都可以注射，并且一周打一次疼痛感也能接受；另外，达格列净一般每日早餐前服用，不受进食的影响，不用担心像既往一样每日三餐前都要服药，还可能因吃饭未及时而导致低血糖，现在的生活质量大大提高”。总之，患者对治疗方案感到非常满意，完全达成最初的治疗期望：“血糖平稳达标+无低血糖风险+方案简便”。
病例小结
针对多种OAD治疗血糖控制不佳的T2DM患者，依柯胰岛素联合达格列净的“一周一针+一天一片”治疗方案，结合CGM技术，能够有效实现血糖平稳达标，避免低血糖风险，方案简便易行，显著提高了患者的治疗依从性和生活质量。这也再次体现了“以患者为中心”的治疗理念在临床实践中的重要价值，医生需要和患者充分沟通，共同制定治疗方案（意见达成一致），确保治疗方案及时实施与调整，从而避免临床治疗惰性。
结语：T2DM治疗过程中，应始终以患者核心需求为出发点制定个体化的治疗方案。当治疗方案不再是患者的“负担”，而是“可坚持的习惯”时，理想的治疗目标（如血糖达标、依从性提升、生活质量提升等）才能真正落地实现。胰岛素周制剂依柯胰岛素兼顾有效性、安全性和依从性，与“以患者为中心”这一理念高度契合，有助于胰岛素及时起始，可作为T2DM患者胰岛素治疗的优选方案。
舒筠然
西安市第九医院内分泌科主治医师 硕士研究生学历
陕西省保健学会肥胖专业委员会委员
陕西省医学传播学会内分泌与代谢病专业委员会委员
陕西省中西医结合糖尿病专委会委员
专业擅长甲状腺疾病、糖尿病、肥胖症等内分泌代谢疾病的诊治。
本文由诺和诺德公益支持，仅用于为医疗卫生专业人士提供糖尿病诊疗等专业内容。
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