2025年7月30日，复旦大学附属中山医院内分泌科开展了疑难病例讨论。本次业务学习由凌雁主任主持，李尚建医生线上主讲，陆志强主任、卞华主任等多位专家共同参与讨论，科室全体医生、规培医生、进修医生参加学习。

李尚建医生首先介绍了儿童特发性矮身材（ISS）的定义。ISS 是一组尚未明确病因，高度异质的矮小疾病的统称，包括病因尚未明确的家族性身材矮小和体质性生长发育延迟。常见矮身材疾病包括：1.生长激素缺乏症，2.特发性矮身材，3.小于胎龄儿，4.甲状腺功能减退，5.骨软骨发育不全，6.Noonan综合征，7.Turner综合征，8.慢性肾脏病所致矮身材。

随后，李尚建医生详细介绍了ISS的诊断流程。首先是临床评估：病史方面需要询问患者生长发育史，是否有消化、呼吸、泌尿、心脏及神经系统等症状，既往史、睡眠、 运动、不良心理环境、慢性疾病史、过敏史、用药史，出生史、母亲妊娠史、家族史；体格检查方面重点测量身高、坐高、坐高/身高、指间距、体重、BMI和头围，评估营养状态、特殊面容、体位等，检查全身外观、第二性征等；辅助检查方面需要完善血常规、血生化、血糖血脂、学电解质及钙磷、心肌酶谱等，评估甲状腺功能、胰岛素样生长因子、胰 岛素样生长因子结合蛋白、促肾上腺皮质激素、皮质醇、空腹胰岛素、性激素等，必要时完善生长激素激发试验，影像学检查需完善骨龄、骨骼发育不良的影像学检查、心脏彩超、子宫卵巢B超（女孩）、下丘脑-垂体区MR。

李尚建医生还介绍了生长激素激发试验的操作流程和结果判读，指出目前世界范围内尚未就生长激素缺乏症（GHD）的确诊性诊断达成一致，我国诊断GHD的生长激素激发峰值仍然为10μg/L。

此外，遗传学检测也是ISS诊断的重要手段。矮小相关遗传学检测的适用人群包括：1.严重矮小（身高<-3SD）或低于靶身高3SD，2.非匀称性矮小和（或）骨骼发育不良，3.考虑 ISS患儿的异常分析范围宜涵盖小于胎龄儿未实现生长追赶者的病因分析，4.可疑综合征性矮小，如伴有特殊面容、畸 形体征、小头或智力发育落后等，5.家族性矮小或母亲有反复不良孕产史。

接着，李尚建医生介绍了ISS的治疗。新共识强调目前注射用人生长激素(hGH)治疗仍是主要方法。主要治疗目标是达到遗传靶身高范围或儿童期达到正常身高范围；治疗标准是为建议患儿使用hGH治疗的HtSDS标准为-2.0、患儿使用hGH治疗的起始年龄为3-4岁、患儿使用hGH治疗的疗程至少2年或以上；建议不根据高的IGF-1(>2SD)水平减少hGH剂量以达到正常范围内的IGF-1水平，应该结合患儿个体化的生长反应指标来调整剂量。hGH治疗过程中需要监测生长发育指标，IGF-1、IGF-BP3、性激素、骨龄等实验室检查指标，以及不良反应。由于缺乏成人终身高的数据以及安全性数据，目前指南不建议 GnRHa 和hGH常规联合治疗儿童ISS 。

最后，李尚建医生介绍了ISS治疗的临床难点——大骨龄青春期ISS，主要表现在1.其治疗缺乏“诊疗规范”或“共识”，2. 预期可治疗窗口时间短，生长激素干预风险高，3. 单用常规剂量生长激素治疗效果不佳，4.单用GnRHa可延缓骨骺闭合时间，但对增高效果有限，且有降低骨密度风险。李尚建医生结合文献和循证证据指出，hGH对身高的增加呈剂量依赖性，GnRHa与hGH联合治疗在不同病因导致的矮小症中都取得了更好的疗效。针对青春期大骨龄ISS可考虑大剂量hGH起始（0.2 IU/kg/d日制剂或0.25mg/kg/w周制剂）+ GnRHa联合治疗，按生长速度调整增加hGH剂量，需密切监测安全性指标。

在讨论环节，何泱医生提出问题：hGH联合GnRHa治疗的疗程是多久，达到多少身高的时候可以考虑停药。李尚建医生和陆志强主任回答道：GnRHa 和hGH联合治疗如果达到目标身高或者身高不再增长可考虑停药，年龄较大者使用GnRHa可导致雌激素和骨密度下降、青春期发育缓慢等副作用，但通常在停药后可恢复。陆志强主任分享道：针对ISS的评估时机以及治疗时机特别重要，越早干预效果越好，经济负担越轻。随后，卞华主任提出hGH剂量调整的问题。陆志强主任回答道：可根据生长激素激发试验看是否缺生长激素，如果缺，则考虑小剂量起始，如果不缺，则考虑较大剂量起始；对于不缺hGH的患者，需要进一步评估导致hGH抵抗的具体问题所在；部分医生担心大剂量hGH导致肿瘤，但目前证据提示hGH导致肿瘤的机会不多，相对较安全。

最后，凌雁主任对今天的内容做了总结，强调了ISS的排查时机特别关键，此外，hGH缺与不缺决定了hGH治疗的起始剂量，hGH治疗后效果、安全性的监测评估同样非常重要，GnRHa 和hGH联合对于大骨龄患者相对比较有效。由于中山医院开设了儿科，今后内分泌科医生接诊到ISS患者会逐渐增加，希望通过这次专题讲座让大家更好地迎接挑战。

文案 | 朱小鹏

亚专科主任 | 凌雁

审核 | 李晓牧

来源：复旦大学附属中山医院内分泌

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