“被动控糖”OR“主动防御”——T1DM管理的新路径探索_1型糖尿病

“被动控糖”OR“主动防御”——T1DM管理的新路径探索

2025-07-24

关键词： 1型糖尿病

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导语：1型糖尿病（T1DM）是由易感基因与环境因素共同作用，导致胰岛β细胞破坏，终身依赖胰岛素治疗的内分泌代谢性疾病1。目前，全球T1DM发病率、患病率均呈持续上升趋势，已成为不容忽视的重大公共卫生挑战。

本期特邀浙江大学医学院附属邵逸夫医院周嘉强教授，聚焦T1DM防控的严峻形势，对T1DM管理模式进行深入解读，以期进一步规范临床诊疗管理，改善患者生活质量与临床结局。

直面T1DM防控挑战：治疗现状亟待破局

T1DM全球疾病负担沉重，第11版国际糖尿病联盟（IDF）全球糖尿病地图显示，2024年全球估计915万例T1DM患者，其中181万例患者（19.8%）年龄低于20岁2。近年来，我国T1DM发病呈低龄化趋势，15岁以下T1DM发病率在过去20年增长了近4倍1。尽管中国是全球T1DM发病率较低的国家之一，但我国人口基数大，儿童和青少年T1DM患病人数居全球第三位2-3，疾病负担不容小觑。

中国1型糖尿病研究（T1DM China Study）是首次对我国T1DM进行的全国性流行病学研究，数据显示，2010至2013年我国全年龄组人群T1DM发病率为1.01/10万人年，0~14岁人群为发病高峰群体，发病率达1.93/10万人年4。然而，我国儿童期T1DM血糖控制不容乐观，研究显示，我国儿童T1DM患者的糖化血红蛋白（HbA1c）达标率仅为15%5。T1DM起病急、病情重，相对2型糖尿病，治疗更棘手。糖尿病酮酸中毒（DKA）是T1DM最严重的急性并发症之一，约30%的新发T1DM患者患有DKA，儿童的发病率高于成人6。低血糖症是T1DM治疗中最常见的危及生命的急性并发症，可导致轻度认知障碍、昏迷、癫痫发作和猝死等不良后果6。

由于T1DM的疾病特征，患者胰腺β细胞因自身免疫被不可逆破坏，当诊断为T1DM时，病理生理过程已经进展到损害胰腺的大部分β细胞，需终生依赖胰岛素治疗7。然而，外源性补充胰岛素不能从根本上终止或改善T1DM的病理生理过程8。同时，在T1DM患者中，长期胰岛素治疗仍与较高的死亡率、糖尿病相关慢性并发症的发生率、以及显著的心理和经济负担密切相关9。因此，从“被动控糖”转向“主动防御”，倡导防治关口前移，通过早筛、早诊、早干预的疾病管理模式改善患者预后具有重要意义。

把握黄金干预期：解锁T1DM早期干预的核心价值

基于自然病程进行临床分期，T1DM可分为3期，即1期自身免疫紊乱期（个体存在≥2个胰岛自身抗体但血糖正常），2期血糖异常期（个体存在≥2个胰岛自身抗体且血糖异常，但尚未出现临床症状），3期临床症状期（出现临床症状，并达到糖尿病诊断标准），部分患者存在临床缓解期（图1）1。其中，1期和2期被称为T1DM的亚临床期，此阶段个体2年内发展为症状性T1DM的风险约为60%，4~5年风险约为75%，终身风险接近100%1。T1DM筛查旨在识别处于早期T1DM风险或早期T1DM患病人群，并为其提供可延缓或完全预防疾病的方法10。T1DM预防的关键窗口期，为干预和重置免疫系统提供了机会。

注：1期与2期属于亚临床期。在显性糖尿病发生后，经过胰岛素治疗后大部分患者会进入蜜月期，胰岛β细胞数量会短暂性有回升。

图1. 1型糖尿病的自然病程与临床分期示意图

T1DM早期筛查可实现多重获益，包括实现早期血糖管理、预防DKA发生、缩短住院时间、降低相关的短期和长期发病率和死亡率10。一项来自Fr1da研究和DiMelli研究数据显示，T1DM早期筛查可显著减轻确诊时临床表现。与DiMelli研究中诊断前未经筛查的儿童相比，Fr1da研究中经早期筛查为症状前T1DM的儿童在确诊3 期T1DM时，HbA1c水平更低（51 mmol/mol vs. 91 mmol/mol；6.8% vs. 10.5%；p<0.001），空腹血糖水平更低（5.3 mmol/l vs. 7.2 mmol/l；p<0.05），空腹C肽水平更高（0.21 nmol/l vs. 0.10 nmol/l；p<0.001），体质指数标准差评分（BMI-SDS）降低(- 0.6 vs 0.05；p<0.01)（图2）11。此外，早期筛查并更长时间地保留β细胞功能具有至关重要的临床意义，在高血糖出现之前的早期干预，为患者提供了3期T1DM发病时进一步治疗保存C肽的机会12。

Fr1da研究纳入2015年至2022年期间既往诊断为症状前T1DM的128名儿童确诊3期T1DM时获得的临床数据，DiMelli 研究纳入2009年至2018年期间未经筛查的736名年龄相仿的T1DM发病儿童的数据

*p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001

图2. 不同研究中儿童确诊3期T1DM发作时的疾病严重程度

锁定先机：抗体筛查构筑T1DM早期防线

胰岛自身抗体（IAb）是目前应用最广泛、最有效的T1DM筛查指标。常见的IAb包括谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体（IA⁃2A）、锌转运体8抗体（ZnT8A）和胰岛素自身抗体（IAA）等。研究显示，多个IAb阳性的儿童进展为3期T1DM的风险极高，儿童时期存在两种或多种IAb与发展为3期T1DM相关终身风险接近100%13。

症状前T1DM可以通过血液中针对特定蛋白质的自身抗体进行检测，从而在临床症状出现之前发出持续的疾病进展的信号。遗传因素也有助于这些自身抗体和疾病本身的发展13。最新的美国糖尿病协会指南和青少年糖尿病研究基金会共识均建议进行基于自身抗体的早期筛查，及时识别症状前T1DM。

IAb出现的时间和顺序具有异质性，阳性抗体的个数和种类对于疾病进展具有不同的预测价值。同时，IAb检测方法对结果准确性至关重要。推荐的“金标准”是放射配体法（RLA），或者采用通过胰岛自身抗体检测标准化计划评估或与放射配体法比对后所确认的化学发光法、桥联酶联免疫吸附法。对于首次抗体筛查呈阳性者，建议在3个月内复核，若2次及以上结果阳性则可以确定14。

对于抗体阳性的高危人群，管理需求更为紧迫，这一阶段是预防T1DM的关键时期。除定期监测IAb和血糖水平外，还需加强教育，倡导健康的生活方式，进行社会心理支持；对于合适的患者，必要时给予药物干预。替利珠单抗注射液（拟）作为一种抗CD3单克隆抗体，主要通过与T细胞表面CD3结合，调节T细胞活性，抑制免疫系统对胰岛β细胞的攻击和破坏，是首个且唯一被美国食品药品监督管理局批准用于延缓T1DM发病的疾病修饰疗法，适用于成年人和8岁及以上儿童2期T1DM患者，以延缓3期T1DM发病14，为T1DM管理提供了全新的临床治疗策略。

总结

T1DM早期筛查不仅可以提前识别潜在的T1DM患者，还可在其亚临床期提供干预机会，为疾病的早期预防和治疗奠定基础。T1DM的防控需突破传统思维，以早期筛查为基石，以免疫调节为核心，构建多维度干预体系。随着替利珠单抗注射液（拟）等创新疗法的引入，中国患者将迎来从“被动控糖”到“主动防御”的诊疗新时代。