病例概述

患者一般信息 

患者女，28岁，主诉：2型糖尿病6年，血糖控制欠佳、要求调整。

现病史：6年糖尿病史，起始空腹血糖13 mmol/L，糖化血红蛋白11.3% 曾住院强化胰岛素控制后改为口服降糖药物，规律口服格列美脲片2-4mg qm+ 二甲双胍片0.5tid 治疗5年，因血糖控制欠佳（糖化血红蛋白9.1%），体重增加7-8斤，近期加用达格列净片10mg qd，空腹血糖8-9 mmol/L，餐后血糖10-12 mmol/L，口干明显伴有尿不适。餐后2小时指测血糖17.7 mmol/L。

既往史：无。

家族史：母亲2型糖尿病，父亲高血压病。

出生史：良好。

 

患者检查

体格检查：一般状况良好，毛发正常，颜面无浮肿，未见贫血貌，血压120/82 mmHg，心率72 bpm，心肺腹部无异常体征。

专科体检：体重65kg，身高1.51m ，BMI 28.9，腰围88cm，下肢皮肤无色素、破溃，未见伤口迁延，肢端皮肤痛温触觉无障碍，未见局部浮肿。

实验室检查：

注：BUN，血尿素氮；Cr，肌酐；eGFR，估算肾小球滤过率；ALT，谷丙转氨酶；AST，谷草转氨酶；AKP，碱性磷酸酶；ALB，白蛋白；FPG，空腹血糖；HbA1c，糖化血红蛋白；TG，甘油三酯；TC；总胆固醇； HDL，高密度脂蛋白；LDL，低密度脂蛋白

 

辅助检查（影像学检查）：

心电图、心脏超声、胸部X线/CT、头颅CT/MRI : 未查

颈部血管超声：内膜无增厚、未见斑块

四肢血管超声：未见斑块

腹部超声：轻度脂肪肝

眼底照相示：未见异常

神经传导速度：正常

 

诊断

1. 2型糖尿病

2. 肥胖症

 

诊疗经过

病例特点：青年女性，糖尿病病程短，胰岛功能尚存在，糖尿病自身抗体阴性，腹型肥胖，有糖尿病家族史，2型糖尿病合并肥胖症诊断明确。规律口服降糖药物2-3种，控制不佳；目前无其他代谢指标异常，也无发现常见糖尿病慢性并发症

治疗目标：空腹血糖6 mmol/L左右，餐后血糖8-9 mmol/L，HbA1c 6.5%

治疗方案：

医师的门诊降糖方案选择：基础胰岛素+三餐前促泌剂+二甲双胍

患者对治疗方案提出的要求：因工作原因，要求最好不用注射，仅口服药物，最好每日口服1次

商量妥协后最终订立治疗方案：

依柯胰岛素（基础胰岛素周制剂）120U qw

格列美脲片 2mg qm

西格列汀二甲双胍片（50mg/500mg） 1片 qd

治疗过程及血糖监测结果

随访观察及患者自我血糖监测显示，起始依柯胰岛素（120U）治疗后，患者在第一周血糖即明显改善，治疗3-4周后血糖控制达到平稳状态。此外，患者在第一周治疗后血糖未达标情况下，第二周自行增加依柯胰岛素20U至140U，未发生低血糖。治疗第5-6周，患者自觉血糖偏低，自行停用了格列美脲片，但血糖水平仍保持良好。第58天复诊时，结合患者血糖情况，将依柯胰岛素注射剂量调整至110U，且口服药减至一种

诊疗心得

随着生活方式的改变，2型糖尿病和肥胖的患病率呈快速上升趋势。由于具有共病机制，两者常形影相随¹。肥胖也是糖尿病最为重要的危险因素，超重或肥胖人群的糖尿病患病率均明显高于体重正常人群，在中国成人糖尿病患者中，超过60%的患者合并超重或肥胖²。

本文病例中的年轻患者为2型糖尿病伴肥胖，糖尿病病程不长，胰岛功能尚可且伴有一定胰岛素抵抗；经过经典的促泌剂及二甲双胍规律治疗5年，近期血糖开始逐渐升高，这可能与2型糖尿病胰岛功能逐渐下降及机体对胰岛素抵抗共同作用有关，再继续增加促泌剂可能会进一步加重胰岛负担。早发2型糖尿病（指40岁以前起病的2型糖尿病）往往血糖更加难以控制、预后更差³。鉴于该患者的工作特点及不希望每日注射的需求，予以基础胰岛素周制剂（依柯胰岛素）联合格列美脲、西格列汀二甲双胍片治疗，该方案既有增敏又减少促泌，有利于基础胰岛素发挥更大作用，同时兼顾空腹和餐后血糖的控制。

随访观察发现，患者在接受依柯胰岛素120U【相当于基础胰岛素日制剂16-17U(按照起始剂量0.25 U/kg)计算）】治疗第一周后，血糖有一定改善，并可在治疗3-4周后实现血糖稳定，说明依柯胰岛素在治疗初期已开始发挥降糖作用，而达到稳态通常需要3-4周的时间。整个治疗过程中患者未见有低血糖发生，说明依柯胰岛素安全性较高。此外，患者在5-6周监测血糖开始偏低自行停用促泌剂，也能保持血糖良好，说明在血糖改善过程中，若患者胰岛素功能存在且出现血糖低于4.4 mmol/L时，可考虑停用磺脲类药物以减少低血糖的风险，同时也有助于患者的体重管理。

总而言之，针对该例患者特点，应用依柯胰岛素既能实现血糖稳定安全达标【即血糖达标（HbA1c<7%）且不伴有临床意义的低血糖或严重低血糖】，又可以减少胰岛素注射次数，且对体重的影响与基础胰岛素日制剂相似⁴，可有效提高患者的治疗依从性及生活质量。

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