随着我国糖尿病患病率的上升，冠心病合并糖尿病患者人数也不断增加。在刚刚结束的第二十七届长城国际心脏病学会议上，来自北京安贞医院内分泌代谢科的周迎生教授就这类患者血糖及血脂管理作了相关报告。

糖尿病流行病学特点与危害

目前糖尿病患病率增加已成为全球性问题。2015年国际糖尿病联盟（IDF）公布的数据显示，糖尿病全球总数超过4.15亿，而中国患者超过一亿居全球首位。IDF预测2040年还将增加50%。

冠心病住院患者中合并糖尿病者占一半以上。糖尿病是心脑血管疾病独立危险因素和等危症，糖尿病患者的首要死因是心血管疾病。

血糖及血脂异常的发生、发展及相关困惑

血糖升高是2型糖尿发生发展的重要原因，β细胞功能减退和肥胖胰岛素抵抗共同决定2型糖尿病的进展。在动脉粥样硬化危险因素的评估中，中青年糖尿病患者的特有危险因素是高尿酸和高TG；老年糖尿病患者特有的危险因素是男性和收缩压升高。

糖尿病合并冠心病患者血脂控制达标率较低。有研究显示，糖尿病合并冠心病患者LDL-c（≤2.6mmol/L）仅为41.2%、TG（≤1.7mmol/L）为43.2%。

困惑一：糖尿病血脂异常发生在糖尿病发病前还是发病后？

动物研究试验显示，糖尿病发生前即表现为肥胖和高甘油三酯血症；甘油三酯水平升高超过对照组2倍（P＜0.05）；总胆固醇水平升高没有显著差异（P＜0.05）；甘油三酯水平增幅超过体重重量。

糖尿病前期、糖尿病患者总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）及甘油三酯（TG）水平没有统计学差异（P＜0.05）。体质指数（BMI）、腰围没有统计学意义的差别（P＜0.05）。

困惑二：高热量食物、肥胖和血脂异常是否可以逆转？

高热量饮食、肥胖及血脂异常间因果关系明确。单纯饮食控制可以使体重、血脂异常及胰岛素抵抗恢复到正常水平。

困惑三：糖尿病患者血TG水平是否随血糖升高而增长？

有研究显示，高甘油三酯血症不随血糖升高而增加。血糖控制不能有效降低甘油三酯和游离脂肪酸水平。

另外，糖尿病有无大血管病变患者间LDL-c和TG水平差异无统计学意义（P＜0.05）。在甘油三酯水平干预上，他汀类药物能有效降低血甘油三酯水平。

冠心病患者血糖和血脂控制建议

血糖控制

在血糖控制上，对于大部分非妊娠成年人国内外糖尿病学会认为HbA1c＜7.0%相对合理。2016年美国ADA指南建议，餐前空腹血糖应控制在80-130mg/dL（4.4-7.2mmol/L）。餐后血糖峰值应＜180mg/dL（10.0mmol/L）。

上述目标值应根据患者自身情况判定。如患者心血管疾病风险较低、预期寿命较长则控制应相对严格一些。HbA1c试验，推荐每年不少于2次；若有药物剂量调整，则每4个月测定一次。一些特殊情况下HbA1c达标可放宽值＜8%，如患者有严重低血糖史、预期寿命有限、患者伴有严重的微血管及大血管并发症和伴有其他不允许血糖严格控制的并发症。

常用血糖监测方法

血脂控制

根据2016年ADA指南，在降脂治疗的同时，应考虑降低高甘油三酯引起胰腺炎的情况。当TG＞500mg/dl（5.7mmol/L）可首选贝特治疗。伴有糖尿病和动脉粥样硬化疾病的患者，可选择高强度他汀治疗。

临床上需要根据患者的治疗反应（不良反应、耐受性与LDL-C水平）适时调整他汀治疗强度。近期发生急性冠脉综合征且LDL-C≥1.3mmol/L的患者或不能耐受高强度他汀冶疗的患者，可考虑联合应明中等强度他汀与依折麦布。对于甘油三酯≥2.3mmol/L且LDL-C≤0.9mmol/L的男性患者，可以考虑联合应用他汀与非诺贝特。

糖尿病患者防控冠心病、脑卒中时需综合干预

除了生活方式基础干预外，还包括：

●  强化血糖控制：HbA1c＜7.0%，避免低血糖。

●  强化调脂：LDL-c≤1.8mmol/L、非HDL-c＜100mg/dl、HDL-c＞1.0mmol/L（男性）或＞1.3mmol/L（女性）、TG＜1.7mmol/L。

●  强化血压控制：收缩压＜130mmHg、舒张压＜80mmHg。

●  抗血小板治疗：阿司匹林（75-162mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）

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