感染源控制是脓毒症和脓毒性休克治疗的重要组成部分。缺乏或延迟感染源控制与腹膜炎患者的不良结局相关，在其他类型感染中，感染源控制的作用不容低估。2021年“拯救脓毒症运动”(Surviving Sepsis Campaign)指南建议确定可能需要控制感染源的解剖学来源，并在条件和医学可能的情况下尽快实施。尽管感染源控制的证据基础主要由回顾性研究组成，有时存在方法学问题，但很难定义充分的源头控制，并且经常是事后发现；源头控制的最佳时机是研究的难点，源头控制的方法也不规范。尽管统一报告感染源控制特征有助于我们更好地理解其作用，但这些问题不应忽视感染源控制在脓毒症和脓毒性休克患者中的作用。

感染源控制的目标是消除感染源，控制持续污染，恢复发病前的解剖和功能。感染源控制的策略包括开放或经皮引流脓液、清除感染和/或坏死组织(清创)、建立分流性“造口术”和清除梗阻等。并非每一种感染都需要所有目标，可以根据感染类型选择性地应用策略。

在这篇文章中，我们的目标是，对于有适合感染源控制的患者，强调感染源控制在不同感染中的更广泛的相关性，强调多学科方法和选择适当方法的重要性，以及讨论感染源控制失败的复杂问题。

在调查脓毒症或脓毒性休克患者时，确定源控制的必要性与诊断过程本身密切相关。一旦确定感染源，可能需要进行进一步检查，以评估是否需要进行感染源控制，计算机断层扫描(CT)和超声在诊断过程中的广泛应用可能在现阶段已经指出了这一点。可能有必要修改或扩展诊断方法，以筛查需要感染源控制的感染源，例如对需要CT扫描的患者增加口服或静脉注射造影剂。

虽然感染源控制在腹腔感染患者中被认为特别重要，但我们主张对所有出现脓毒症或脓毒性休克的患者都应考虑感染源控制，尽管许多患者可能没有必要控制感染源。图1提供了可能需要感染源控制的不同感染的概述。

对于图1中列出的许多感染，控制感染源的紧迫性可能不及四象限腹膜炎患者。应该清楚的是，在这些感染中，感染源控制的作用也是显而易见的。胆道梗阻引起的胆管炎患者应与术后粪性腹膜炎患者一样严格治疗。

血流感染(BSI)在确定感染重点和适当的感染源控制策略方面带来了特殊的挑战。虽然菌血症患者可能无法确定明确的感染源，但在某些情况下，例如由特定病原体(如金黄色葡萄球菌或念珠菌属)引起的BSI，可能存在播散性感染，应开始积极寻找感染灶。

中心静脉导管相关血流感染(CRBSI)的处理是日常护理中一个特别具有挑战性的问题。虽然在大多数患者中，拔管显然是必要和直接的，但在一些情况下，如中性粒细胞减少的患者，建议采取更保守的方法——通常是由于担心插入新导管引起的并发症。然而，在导管置入过程中使用超声显著降低了这种机械性并发症的风险，在因导管相关感染导致的脓毒症或脓毒性休克的中性粒细胞减少患者中，应拔除导管。此外，对于使用隧道式导管的脓毒症或脓毒性休克患者，建议拔除导管(特别是在非发酵革兰阴性杆菌、念珠菌属或金黄色葡萄球菌的情况下)，并应插入临时非隧道导管。只有在极少数情况下，在没有其他选择的情况下，可以考虑使用全身性抗生素和抗生素封管作为挽救导管的尝试。

感染源控制程序应根据感染部位和程度以及患者生理紊乱程度进行调整。可能需要感染源控制的感染范围意味着可以采用不同的策略来达到感染源控制的目标。一方面，通常有不同的方法可以控制感染源，另一方面，患者的生理状况也不同，因此必须在控制感染源的时间和方法方面做出平衡的决定。

显然，许多因素都可能起作用。患者因素，如疾病严重程度(包括血流动力学、呼吸和代谢状态)和凝血是选择最佳策略时需要考虑的重要变量，但也需要考虑感染的部位和程度、是否存在持续污染以及与感染源控制干预措施相关的附带损害风险。其他因素包括外科医生和介入放射科医生的可用性和经验，以及条件方面的考虑。

因此，我们主张采用多学科方法，包括外科医师、感染科医师、介入放射科医师、介入内镜医师、麻醉医师和重症监护医师，以确保为个体患者选择最佳的感染源控制策略。

这些决策应遵循一般原则，如选择侵入性最小的操作，以保证最大限度地控制感染源，同时避免额外损害或造成长期残疾。脓毒症或脓毒性休克患者由于组织灌注不良、生理紊乱、伤口愈合障碍或凝血功能紊乱，可能更容易发生外科手术并发症。

在某些情况下，临时策略可能更受欢迎。这通常是由患者的生理状况决定的，患者被认为病情太严重而不能进行大手术，例如急性胆囊炎，经皮引流可作为第一步。虽然通常可以通过这种方式暂时控制感染源，但不应在患者生理状况改善后推迟明确干预。感染源控制不完全导致的持续感染可导致未治愈的脓毒症和脓毒性休克。在这种情况下，可能需要采取更积极的方法，不应拖延。

感染源控制失败确实经常发生，可能是持续感染、感染源控制不完全、持续污染或其组合。这通常是由于感染源控制干预措施不成功造成的，但缺乏有效的抗微生物治疗也可能是原因之一。感染部位的穿透不良或不适当的抗菌药选择可能导致细菌持续生长和反复感染。这再次强调了脓毒症和脓毒性休克管理的两个支柱——抗微生物治疗和感染源控制的重要性。不过，这是一种平衡。在某些情况下，当试图最大化感染源控制时，应该权衡更保守的方法与造成更多损害的风险。

感染源控制失败通常很难诊断。虽然生物标志物可能有助于诊断，但目前尚无明确的诊断工具。最常见的诊断依据是临床症状和体征无改善，持续存在的炎症症状和靶向显像，通常缺乏“确凿证据”。因此，监测感染源控制的成功，并在患者无改善的情况下降低怀疑指数是至关重要的。

感染源控制是需要感染源控制的脓毒症和脓毒性休克患者预后的决定因素。虽然在腹腔感染的病人中被认为是典型的，但它的原则可以适用于许多感染。多学科团队应根据患者的临床情况调整干预措施，因为在许多情况下，开放手术已不再是唯一或主要选择。成功的关键是在最大化干预效果的同时避免额外伤害并持续监测。