患者，女性，78岁，主因“间断咳嗽咳痰3周，活动后呼吸困难5天”于2024.12.30收入笔者医院急诊科治疗。患者入院3周前着凉后出现咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰，偶有发热，具体体温不详，自行口服感冒药后上述症状好转，遗留间断咳嗽。5天前患者出现活动后胸闷伴少量咳痰，白痰为主，夜间尚可平卧入睡，无夜间阵发性呼吸困难。1天前患者呼吸困难进一步加重，测SpO₂ 70%，就诊于我院急诊，血气分析（HFNC：FiO₂ 80%，60L/min）提示pH 7.432, pCO₂ 28.6, pO₂ 69.2, HCO₃^- 21.3, BE -5.3, K⁺ 3.9, Lac 1.3, Hb 16.7，P/F=86.5。患者端坐呼吸，情绪烦躁，氧合不能维持，遂予气管插管接呼吸机辅助通气（V-AC模式，PEEP: 6cmH₂0, VT 450ml, FiO₂: 100%, F: 21次／分，SpO₂ 90-95%）。患者既往体健，无慢性疾病史，个人史、家族史无特殊。

体格检查：体温36.2℃，心率76次/分，呼吸16次/分，SPO₂ 97-100%（气管插管接呼吸机，模式P-AC，PC 15cmH₂O，PEEP 5cmH₂O，R 15次/分，FiO₂ 100%，VT 500-550ml），血压130/75mmHg。药物镇静镇痛状态，查体不合作。瞳孔正大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，肠鸣音约3次／分。双下肢无水肿。双下肢病理征未引出。

初始辅助检查：动脉血气：PH 7.39，PaCO₂ 38.5mmHg，PaO₂ 94.3mmHg，Lac 1.0mmol/L，HCO₃^- 23.5mmol/L，BE -1.2mmol/L，P/F=94.3, Lac 1.0mmol/L。WBC 9.22×10⁹/L，NEUT 8.17×10⁹/L，LYMPH 0.71×10⁹/L，PCT ＜0.2ng/mL， CRP 20.73mg/L， LDH 399U/L，hs-cTnI 1.4ng/mL，CKMB 13.84 ng/mL, BNP 655pg/ml，D-D 1.15mg/L 。心电图：窦性心律，II 导联P波高，胸导T波倒置。复查心电图及心梗四项，无动态改变。

图1. 床旁超声的表现。A为胸骨旁长轴切面，B-C为胸骨旁短轴切面，D为心尖四腔心切面，E为剑突下测量主肺动脉切面，F提示三尖瓣少量反流，G-H为肺部超声。超声整体初步评估：心脏收缩活动度尚可，右室比例稍增大，主肺动脉无明显增宽，三尖瓣轻度反流，双肺A征象。

图2. A-J头胸腹CT（2024.12.30）：老年性脑改变，陈旧梗塞灶。双肺感染。

入院诊断：呼吸困难原因待查重症肺炎I型呼吸衰竭心肌损伤

诊断依据：

1. 重症肺炎：根据中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南推荐，社区获得性肺炎（CAP）符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断为重症CAP（SCAP）：（1）主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②感染性休克经积极液体复苏后仍需血管活性药物治疗。（2）次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②PaO₂/FiO₂≤250 mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和/或定向障碍；⑤血尿素氮≥20 mg/dl；⑥收缩压＜90 mmHg，需要积极的液体复苏。该患者满足1条主要标准，重症肺炎诊断成立。

2. 心肌损伤：2018年由ESC、ACC、AHA、WHF联合发布了第四版心肌梗死全球定义。该版定义在对心肌梗死的定义和分型上基本延续第三版，最大亮点是强调心肌损伤作为一种单独的临床实体，进而与心肌梗死相区分。根据第四版定义，当肌钙蛋白的值升高且出现至少一个值超过参考值上限99百分位就认为心肌损伤发生，如果连续监测出现肌钙蛋白值上升或者下降，心肌损伤被认为是急性的。第四版定义认为，诊断心肌梗死需要在生化指标确定急性心肌损伤的基础上发现临床急性心肌缺血的证据。该患者存在肌钙蛋白升高超过参考值上限99百分位，但不存在动态改变，同时心电图无动态改变，床旁心脏超声未发现室壁运动异常，因此诊断为心肌损伤而非急性心肌梗死。  

初步治疗：

（1）呼吸支持：有创机械通气P-AC模式，PC 15cmH₂O，PEEP 5cmH₂O，R 15次/分，FiO₂ 80%，VT 500-550ml，监测SpO₂和动脉血气。

（2）感染方面：患者病情危重，目前没有明确的病原提示，白细胞正常，淋巴细胞计数低，CRP稍高，初始治疗予美罗培南（1g，Q8h）覆盖常见病原菌，并同时送检肺泡灌洗液（BALF）病原学培养及NGS以明确感染病原。因未查见病原且感染指标无明显升高，降级为哌拉西林他唑巴坦钠（4.5g，Q8h）。

（3）镇痛镇静方面：目标导向的镇痛及浅镇静，患者可唤醒，RASS评分目标为-2到+1分。

（4）预防性抗凝：患者卧床，D-D轻度升高，给予那曲肝素（4100IU，qd）预防性抗凝。

（5）容量管理方面：评估容量状态，容量平衡。

完善辅助检查：下肢静脉超声提示双侧小腿肌间静脉血栓形成，心脏超声提示右室比例增大、三尖瓣少量反流、肺动脉压力增高（估测肺动脉收缩压70mmHg）。免疫学指标未见阳性结果。

图3. CTPA：黄色箭头处可见充盈缺损。双肺动脉多发小栓塞，下肺为著。

修正诊断：急性肺栓塞（中高危）下肢肌间静脉血栓 肺部感染 I型呼吸衰竭 心肌损伤

诊断依据：

急性肺栓塞（中高危）：根据ESC肺栓塞管理指南，患者血流动力学稳定，右心增大及心肌损伤标志物升高，危险分层为中高危。

调整抗凝治疗方案：普通肝素持续泵入，监测APTT，目标为标化APTT 60-80s，但患者APTT较难达标（多数＜60s）。但经过该阶段的治疗后，患者氧合指数（P/F）逐渐改善。

图4. 患者氧合指数（P/F）变化

病情变化：2025-1-3患者呼之不应，昏迷状态，GCS评分5分，立即复查头部CT。右侧大脑半球多发脑梗塞，左侧枕叶脑梗塞，较2024-12-30新发。双侧基底节、丘脑、小脑多发脑梗塞。

图5. A-D为2025-1-3颅脑CT影像。E-H为2024-12-30颅脑CT影像。

进一步完善辅助检查：右心声学造影阳性（IV级）。复查腹部CT，新发脾梗死。

图6. A右心声学造影阳性（IV级），静息状态下右心显影第二个周期，左房左室内可见大量对比剂微泡回声（最多时可充满整个左心腔）。B 黄色箭头处为新发脾梗死灶。

最终诊断：急性肺栓塞（中高危）下肢肌间静脉血栓 卵圆孔未闭 脑栓塞 脾栓塞 肺部感染 I型呼吸衰竭 心肌损伤

调整治疗方案：

（1）呼吸支持：患者大面积脑栓塞，廓清能力差，入院第10天行气管切开接呼吸机逐步过渡至接人工鼻吸氧，监测SpO2和动脉血气。

（2）神经系统：甘露醇（250ml, Q8h）脱水过渡至（125ml,Q8h）并逐渐减停。神经功能康复训练。

（3） 感染方面：患者BALF培养见嗜麦芽窄食单胞菌，加用米诺环素（100mg，Q12h）。

（4）矛盾栓塞方面：普通肝素持续泵入，过渡到那曲肝素钙（4100IU，Q12h）,后改为利伐沙班（15mg, bid）1周后减量至利伐沙班（20mg, Qd）。

患者氧合指数（P/F）逐渐改善，气管切开接人工鼻吸氧，于入院第37天出院转至当地医院继续行神经功能康复锻炼。

图7. 患者在住院期间的体温、WBC、CRP、氧合指数（P/F）的变化趋势。

诊疗思路：

该病例后续的治疗不是该病例的难点，难点在于入院时在仅有的资料下逐步抽丝剥茧，分析找到病因。该患者为老年女性，亚急性社区起病，既往无慢性疾病史，病程中伴随咳嗽咳痰及发热，后逐渐出现呼吸困难。根据临床症状及实验室检查，考虑到CAP可能，但患者影像学不足以解释严重的低氧血症。进一步分析心电图、心脏超声、下肢超声及动脉血气结果，考虑到肺栓塞可能性大并通过CTPA予以证实。患者肺栓塞影像学表现并不严重，与严重低氧的临床表现不匹配，同时患者病情变化提示脑栓塞及脾梗死，高度提示矛盾性栓塞的可能，并通过右心声学造影予佐证，证实患者存在卵圆孔未闭，考虑为肺栓塞后右心压力升高所致的卵圆孔重新开放。

患者既往体健，免疫学指标正常，近3周存在呼吸道感染，考虑为感染所致的高凝状态致下肢肌间静脉血栓，而后下肢深静脉栓子脱落，导致肺动脉栓塞，使右心室、右心房压力升高，卵圆孔重新开放发生右向左分流，出现严重低氧。同时再次脱落的静脉栓子，通过卵圆孔由右房进入左房，从而进入左心系统，导致脾动脉和脑动脉多发栓塞（PFO相关卒中）。卵圆孔未闭指胎儿期继发房间隔的下缘和原发房间隔的上缘虽然相互接触，但并不融合，在卵圆窝顶端遗留下的月牙形裂隙。卵圆孔未闭可分为大卵圆孔未闭为≥4.0mm、中卵圆孔未闭为2.0~3.9mm、小卵圆孔未闭为<2.0mm。在右心压力较大时，可使栓子通过卵圆孔进入左心系统。

卵圆孔未闭（foramen ovale ，PFO）是一种常见的解剖学变异，在大约25%的普通人群中发现^[1]。PFO人群多数没有症状，但是PFO可能增加缺血性卒中的风险。PFO是不明原因脑卒中、偏头痛、矛盾性栓塞等的病因之一。来自London Ontario卒中登记^[2]，纳入15239例缺血性卒中患者，PFO相关卒中占所有缺血性卒中的4%，在≤60岁的隐源性卒中中，PFO相关卒中的比例高达55% 。2022年美国心血管造影和介入学会指南中明确应用PFO相关脑卒中（patent foramen ovale associated stroke，PFO-AS）这一概念，标志对PFO与脑卒中相关性的肯定[3]。

卵圆孔未闭相关脑卒中的发生机制，考虑与反常栓塞、卵圆孔内原位血栓、房性心律失常有关^[4]。

对于不同的PFO，临床处理策略有所不同。根据解剖及形态特征，能够对PFO进行危险分层，相应的治疗方案也会有所不同。高危PFO的特征包括中等/大量分流（大量分流：右心房显影后3个心动周期内左心房内微泡数≥20个）； 房间隔瘤（房间隔水平原发隔突出≥10mm）；Eustachian瓣（心脏右房内异常条索结构，胚胎发育过程中下腔静脉瓣或冠状静脉窦瓣发育过长或吸收不完全，先天残留在右房内的条索结构）；Chiari‘s网（起源于Eustachian瓣的粗纤维网，位于右心房，附着于右心房或房间隔的上壁，可促进血栓形成）^[2]。

脑梗死合并PFO的治疗，首先应当明确PFO是否为脑梗死的原因。如果存在房间隔膨出瘤、暂时或持续性右向左分流、静脉血栓形成或存在静脉血栓形成的倾向、脑梗死影像学符合栓塞表现同时缺乏动脉硬化的高危因素，提示卵圆孔未闭是脑卒中的病因。反常栓塞风险评分（The Risk of Paradoxical Embolism score，RoPE），可用于评估卵圆孔未闭是否是脑梗死的病因。RoPE得分越高，脑梗死由卵圆孔未闭所致的可能性越大。PASCAL分类（PFO-Associated Stroke Causal Likelihood classification system）综合根据TEE上有无高危PFO的形态特征以及RoPE评分是否≥7，评估PFO可能是引起脑卒中的病因的可能性，结果分为不可能（unlikely）、可能（possible）、非常可能（probable）。PASCAL分类为可能（possible）和非常可能（probable）的患者可从PFO封堵术中获益^[2]。

2012 年开始至今，已有 6 项研究探讨了卵圆孔未闭封堵预防脑梗死的效果。2017年之前的3项随机对照试验（CLOSUREⅠ、PC、RESPECT），对比经导管PFO封堵术与单纯药物治疗对于PFO相关脑卒中的二级预防，结果并无差异。在2017年及之后的4项随机对照试验（CLOSE、RESPECT、REDUCE、DEFENSE-PFO）则显示对于PFO相关脑卒中患者经导管PFO封堵术较单纯药物治疗更有效。上述结果的不一致性考虑与手术器械的改进、更严格的入选标准和更长的随访时间有关。美国卒中学会、美国神经病学会、欧洲卒中学会、美国心血管造影和介入学会相关指南及国内共识推荐18~60岁既往有PFO相关脑卒中的患者使用经导管PFO封堵术，以防止脑卒中复发^{[3, 5-8]}。目前需要进一步的前瞻性研究来评估60岁以上患者经导管PFO封堵术的安全性和有效性。

对于老年和不适合或不愿意接受PFO封堵术的年轻PFO相关脑卒中患者，则需要使用药物治疗预防脑卒中复发。PFO相关心源性卒中的血栓来源主要为静脉血栓，因此理论上抗凝相较抗血小板治疗可能对这类患者的治疗获益更大。目前对于这类患者的治疗，抗凝治疗或是抗血小板治疗哪一个更加安全有效尚不明确。目前针对PFO相关脑卒中治疗的指南未明确推荐抗凝药物优于抗血小板药物或是抗板优于抗凝^{[3, 5-7]}。目前有随机对照试验的荟萃分析表明，与抗血小板治疗相比，抗凝治疗可能使复发性脑卒中的风险降低约一半。NAVIGATEESUS研究中PFO患者的亚组分析显示，利伐沙班在降低缺血性卒中复发风险方面优于阿司匹林^[9]。未来仍需进一步的研究对比抗血小板治疗及抗凝治疗对于PFO相关脑卒中治疗和二级预防的优劣。

1. 反常栓塞的早期识别与多学科协作的迫切性

本例患者以呼吸困难和低氧为首发表现，初始检查提示肺栓塞，但低氧程度难以单用肺栓塞解释，最终通过右心声学造影明确PFO相关反常栓塞。这一过程凸显了临床中“一元论”思维的局限性。对于存在静脉血栓、多系统栓塞（如脑、脾）且常规抗凝疗效不佳的患者，需高度警惕反常栓塞可能。然而，PFO的诊断依赖右心声学造影等专科检查，急诊科医生在初步评估时易受限于检查手段，导致诊断延迟。因此，加强急诊与心血管、影像学科的协作，建立快速筛查流程（如床旁超声筛查右心负荷及分流），对早期识别和干预至关重要。

2. 老年患者PFO封堵术的循证困境与个体化决策

根据国内外指南和共识，PFO封堵术对60岁以下隐源性卒中患者获益明确，但本例为78岁老年患者，指南证据不足，且手术风险（如血管并发症、封堵器相关血栓）显著增加。此外，老年患者常合并动脉粥样硬化、多器官功能减退，需综合评估封堵术的远期收益与围术期风险。未来亟需针对老年人群的高质量研究，明确年龄、合并症与PFO解剖特征（如分流级别、房间隔瘤）的交互作用，为个体化治疗提供依据。

3. 抗凝治疗的动态监测

PFO相关反常栓塞存在静脉-动脉血栓“双向风险”，单纯抗凝可能无法完全阻断异常分流导致的动态栓塞。因此，需结合血栓弹力图、抗Xa因子活性检测等动态评估抗凝强度，并探索联合抗血小板或靶向抗炎治疗的可行性。

4. 重症患者神经功能评估的盲区与集束化管理

患者在镇静插管期间突发昏迷，复查CT发现新发脑梗死，暴露出重症患者神经系统评估的局限性。镇痛镇静虽可减少人机对抗，但也掩盖了早期神经体征变化。对此，需严格执行“每日唤醒”策略，并借助床旁脑电图、经颅多普勒等工具动态监测脑血流与代谢。此外，遵循“FAST-HUG-BID”集束化管理原则（如血糖控制、应激性溃疡预防），可减少继发损伤，为神经康复创造条件。这一案例警示，在追求呼吸循环稳定的同时，必须将神经系统保护纳入全程管理框架。

本例78岁老年女性以呼吸困难和多系统栓塞为主要表现，最终诊断为肺栓塞合并PFO相关反常栓塞，展现了临床实践中复杂病因的诊疗挑战。通过回顾诊疗过程，结合最新指南与文献，从病因识别、治疗决策、抗凝管理及重症监护等角度进行深入剖析，提出以下评析与思考。

1. 反常栓塞的早期识别：打破“一元论”思维定式

患者以呼吸困难和低氧为首发症状，初始CTPA明确肺栓塞，但其低氧程度（P/F=86.5）远超典型肺栓塞的病理生理改变，且合并脑、脾等多系统梗死，提示单一肺栓塞难以解释全貌。通过右心声学造影证实为Ⅳ级右向左分流，最终锁定PFO相关反常栓塞。这一过程凸显了临床思维的进阶：从“一元论”到“多元整合”。

反常栓塞的诊断需满足三个核心条件：（1）静脉系统血栓；（2）右向左分流通道（如PFO）；（3）动脉系统栓塞证据。本例患者下肢肌间静脉血栓、PFO大量分流及多发性梗死完全符合这一标准。然而，临床实践中常因检查手段受限（如急诊科缺乏右心声学造影条件）或思维局限，导致诊断延迟。建议在以下场景启动反常栓塞筛查：（1）静脉血栓合并动脉栓塞；（2）难以解释的低氧血症；（3）抗凝治疗后血栓事件仍进展。此外，床旁超声可快速评估右心负荷及分流迹象（如右室扩大、室间隔矛盾运动），为早期干预争取时间。

2. 老年PFO封堵术的循证困境：个体化决策的科学与艺术

本例患者年龄78岁，远超当前指南推荐的PFO封堵术适用人群（18-60岁），且合并颈动脉斑块、脑梗死等基础病变，手术风险显著增加。2022年美国心血管造影和介入学会指南虽放宽了对PFO解剖结构的要求，但仍强调年龄限制，主要基于老年人群手术并发症（如封堵器血栓、血管损伤）及远期收益的不确定性。

然而，老年患者的治疗决策需权衡“疾病危害”与“干预风险”。若PFO解剖高危（如大量分流、房间隔瘤），且反复发生栓塞事件，封堵术可能带来生存获益。本例患者虽存在Ⅳ级分流，但高龄、多器官功能衰退及围术期风险（如抗栓治疗加剧脑出血风险）使其成为“灰色地带”。对此，多学科团队（MDT）评估至关重要，需综合心血管外科、神经科、影像科意见，动态评估栓塞复发风险与手术耐受性。未来亟需针对老年人群的RCT研究，明确封堵术的适应证与禁忌证。

3. 抗凝治疗的精细化调控：从经验到精准

抗凝治疗经历了肝素到利伐沙班的转换，反映出老年患者抗凝管理的复杂性。肝素抵抗可能源于多种机制：（1）抗凝血酶Ⅲ缺乏（感染或肝功能障碍）；（2）高纤维蛋白原血症（炎症状态）；（3）药物相互作用（如万古霉素影响肝素代谢）。而直接口服抗凝药（DOACs）如利伐沙班，虽使用便捷，但需警惕肾功能不全患者的蓄积风险。

抗凝强度动态监测是优化治疗的关键。建议：（1）肝素治疗期间监测抗Xa因子活性（而非仅依赖APTT），尤其适用于合并感染或代谢异常者；（2）DOACs治疗时定期评估肾功能及凝血功能；（3）联合血栓弹力图（TEG）全面评估高凝状态。此外，反常栓塞的“双向血栓风险”（静脉与动脉系统）提示，抗凝联合抗血小板治疗（如低剂量阿司匹林）可能更具优势，但需平衡出血风险。

4. 重症神经功能保护：从“稳定生命”到“全程管理”

患者在机械通气和镇静状态下突发昏迷，复查CT发现新发脑梗死，暴露了重症监护中神经功能评估的盲区。镇痛镇静虽可减少人机对抗，但掩盖了意识变化与局灶体征，导致诊断延迟。建议实施以下策略：（1）每日唤醒（SATs）与自主呼吸试验（SBTs），减少镇静药物累积；（2）床旁神经监测工具（如脑电图、经颅多普勒）动态评估脑血流与代谢；（3）遵循“FAST-HUG-BID”集束化管理，涵盖血糖控制、营养支持及深静脉血栓预防，减少继发损伤。

此外，反常栓塞导致的脑梗死常为多灶性、栓塞性，神经康复需早期介入。本例通过甘露醇降颅压、利伐沙班抗凝及气管切开改善通气，为神经功能恢复创造条件，体现了多模态干预的重要性。

病因诊断需“见微知著”：对矛盾性临床表现（如严重低氧与肺栓塞程度不匹配）保持警觉，善用多学科协作与精准检测技术。老年患者治疗需“量体裁衣”：在指南框架下灵活调整策略，重视MDT决策与患者意愿的结合。抗凝管理需“与时俱进”：从经验性用药转向精准监测，结合新型检测技术优化治疗方案。重症监护需“全局视野”：在稳定生命体征的同时，将神经功能保护纳入全程管理，避免“顾此失彼”。

未来，随着影像技术的进步（如超高分辨率TEE）、新型抗凝药物的研发（如双通路抑制剂），以及人工智能辅助决策系统的应用，反常栓塞的诊疗将更加精准高效。然而，医学的本质仍是“以人为本”，在技术飞跃中坚守个体化与人性化，方是改善预后的核心。

作者简介

于洁琼

• 医学硕士，中日友好医院急诊科主治医师、急诊科秘书、主任助理，急诊党支部青年委员；

• 美国心脏协会ACLS及 BLS导师，承担基础生命支持及高级生命支持的培训工作；

• 参与国家重点研发计划重点专项1项，参与科技创新2030重大项目1项。