编者按

一、病例简介

（一）主诉

全身反复发作剧烈瘙痒性皮疹30年，加重伴皮肤剥脱。

（二）现病史

患者女性，40余岁。因“全身反复发作剧烈瘙痒性皮疹30年”就诊于我院自身免疫性大疱病专科门诊。皮疹主要分布于双下肢、前臂和手部。患者自诉几乎终生存在轻微外伤后皮肤即易剥脱的现象，但无黏膜受累史。曾多次在外院接受治疗，包括外用糖皮质激素、外用钙调磷酸酶抑制剂及口服抗组胺药，疗效均不佳。家族史不详。

（三）既往史与外院检查

外院活检结果提示：血管周围及局灶性苔藓样淋巴细胞组织细胞浸润，伴粟丘疹及表皮下分离，曾怀疑获得性大疱性表皮松解症或人为分离。

（四）体格检查

体检可见其双小腿前侧、足背及前臂伸侧遍布数百个棕色至紫红色的鳞屑性、苔藓样丘疹（图A），部分呈线状排列，上、背部有少量散在皮损。患者多个趾甲（包括大拇趾）营养不良，但其余指/趾甲正常。未见明确水疱。

图1 下肢皮损临床表现：患者双侧下肢及足背散在数百个2-5毫米大小的红褐色平顶丘疹。同时可见大拇趾甲营养不良

（五）辅助检查

为明确诊断，我们进行了以下检查：

1.组织病理学检查（HE染色）：显示局灶性苔藓样皮炎伴真皮-表皮交界处表皮下分离及真皮纤维化，未见空泡变性或嗜酸性粒细胞浸润。同时存在角化过度、棘层增厚和表皮萎缩区域（图B）。

2.直接免疫荧光检查：结果显示基底膜带无免疫反应物线性沉积。

3.血清学检查：VII型胶原抗体酶联免疫吸附试验结果为阴性。

4.基因检测：COL7A1基因存在c.7247G>T序列变异杂合子。

图2 皮损组织病理学图像（HE染色，×10）：篮网状角化过度，其下方表皮呈棘层增厚与萎缩相间，稀疏的淋巴细胞组织细胞围管性皮炎，伴表皮下分离及真皮纤维化。

二、诊断与鉴别诊断

（一）最终诊断

营养不良型大疱性表皮松解症-痒疹型（DEB-P）

（二）诊断依据

1.临床表现：长达30年的慢性病程、剧烈且难治的瘙痒、四肢（尤其小腿）特征性的苔藓样平顶丘疹、皮肤脆性增加及甲营养不良。

2.组织病理：提示表皮下分离。

3.实验室检查：直接免疫荧光和VII型胶原抗体检测排除了获得性大疱性表皮松解症。

4.基因检测：发现COL7A1基因杂合突变，COL7A1基因编码VII型胶原（锚原纤维主要成分），其突变是DEB-P的致病根源，结合痒疹样临床表现确诊为DEB-P。

（三）鉴别诊断

本病例曾与以下疾病进行鉴别：

1.苔藓样淀粉样变：组织病理中未见显著的淀粉样物质沉积，不支持此诊断。

2.扁平苔藓：本例病理缺乏致密的苔藓样浸润、空泡变性、锯齿状上皮脚及胶样小体，且病程长达30年，均不符合扁平苔藓的典型表现。

3.结节性痒疹：重复活检显示明确的表皮下分离，不支持单纯的结节性痒疹。

4.获得性大疱性表皮松解症：虽然组织学上的表皮下分离和稀疏炎性浸润与之相符，但直接免疫荧光阴性、血清学抗体阴性以及临床上无水疱，有力地排除了该诊断。

三、治疗与随访

确诊后，患者初始服用加巴喷丁治疗，瘙痒得到部分缓解。随后，医生为其加用了度普利尤单抗进行治疗，患者的瘙痒症状获得了显著改善。

四、讨论

营养不良型大疱性表皮松解症-痒疹型是一种于1994年被描述的罕见DEB亚型，由编码VII型胶原（锚原纤维的主要成分）的COL7A1基因发生多种变异所致。本病通常为常染色体显性遗传，但也有隐性遗传和散发病例的报道。

（一）临床特征

DEB-P患者常不出现典型水疱，而以剧烈瘙痒和下肢为主的苔藓样丘疹、结节为突出表现，皮损可融合成斑块，常呈线状排列，极易与苔藓样淀粉样变或扁平苔藓混淆。皮肤脆性增加、瘢痕、粟丘疹和甲营养不良是常见伴随症状。本病可在出生时即发病，也可延迟数十年，这增加了误诊的风险。

（二）病理与机制

其病理表现多样，通常包括角化过度、棘层增厚、表皮下分离及以单核细胞为主的血管周围浸润。本病例中观察到的稀疏炎性浸润和表皮下分离是支持DEB诊断的关键线索。剧烈瘙痒的机制尚不完全清楚，可能与Th1、Th2、Th17细胞因子通路失调、皮肤屏障功能受损以及表皮感觉神经异常活化有关。本例患者使用度普利尤单抗（一种抗IL-4Rα全人源单克隆抗体，可同时抑制IL-4/IL-13信号通路）疗效显著，提示Th2通路在发病中起重要作用。

综上，对于表现为慢性、顽固性、非水疱性瘙痒丘疹的患者，即使成年后才出现典型症状，也应将DEB-P纳入鉴别诊断。全面的临床评估结合组织病理学、免疫荧光及基因检测，是避免误诊、实现精准诊断的关键。

参考文献：

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