《中国难治性慢性自发性荨麻疹诊治指南（2025版）》：规范诊疗，破解难治困境
2025-07-24
近日，《中国难治性慢性自发性荨麻疹诊治指南(2025版)》（以下简称《指南》）在《中华皮肤科杂志》正式发布。这一指南由中华医学会皮肤性病学分会和中国医师协会皮肤科医师分会联合发起，在7位专家组成的指导委员会指导下，由陆军军医大学西南医院宋志强教授领衔，陈奇权教授担任主笔人，联合国内29位资深专家共同制定，是全球首部专门针对难治性慢性自发性荨麻疹（CSU）的诊疗规范，在国际实践指南注册与透明化平台（PREPARE）注册，采用牛津循证医学中心分级（OCEBM）和GRADE系统评估，确保科学性与国际接轨。该指南的发布，为临床医生提供了权威的诊疗参考，有望显著改善患者的生活质量。以下将围绕《指南》，对其核心要点进行梳理与解读。慢性自发性荨麻疹是一种常见的皮肤疾病，病程超过6周，以反复自发出现瘙痒性风团和/或血管性水肿为主要表现。我国慢性荨麻疹患病率高达2.6%，其中超过半数为CSU。国内外指南推荐非镇静H1抗组胺药作为CSU的一线治疗，但研究表明，标准剂量H1抗组胺药仅能使不到一半的患者症状得到完全控制，即便将剂量增加至4倍以上，仍有10%~50% 的的患者应答不佳。这些对H1抗组胺药标准或加倍剂量、或联合使用均无良好反应，症状未能完全控制的CSU患者，被定义为难治性CSU。
难治性CSU不仅严重影响患者的生活质量，导致睡眠障碍、焦虑抑郁等身心问题，还带来了沉重的医疗负担和社会经济压力。由于该病的诊断、检验评估、治疗和管理缺乏系统规范，现有荨麻疹指南无法满足其高质量管理需求，因此，制定一部专门的难治性CSU诊疗指南迫在眉睫。
《指南》首次明确了“难治性CSU”的定义：临床确诊为CSU，使用二代H1抗组胺药标准剂量连续治疗1-2周后控制不佳，联合其他H1抗组胺药或剂量加至最高4倍继续治疗1-2周，症状依然无法得到有效控制，且排除其他相关疾病（如慢性诱导性荨麻疹、血管性水肿、自身炎症性疾病等），即可诊断为难治性CSU。难治性CSU患者通常症状较重，风团发作频繁，数量较多，常呈现环状和/或半环状风团，伴有明显的肿胀、瘙痒和潮红。其病程往往更长，超过6个月，且容易合并血管性水肿和/或慢性诱导性荨麻疹。
CSU对抗组胺药治疗抵抗的机制较为复杂，主要包括以下几个方面：1.肥大细胞活化机制的多样性：自身抗体（如抗IgE抗体）介导的IIb型自身免疫机制，以及非IgE通路（如MAS相关GPR家族成员X2、蛋白酶激活受体1和2）的激活，都可能导致肥大细胞异常活化，使CSU更易表现为难治性。2.其他炎症细胞的广泛活化：除肥大细胞外，难治性CSU常伴有嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞以及淋巴细胞等多种炎症细胞的广泛激活与参与，进一步加重炎症反应。3.非组胺介质的参与：肥大细胞和嗜碱性粒细胞除释放组胺外，还会分泌白三烯、前列腺素、肿瘤坏死因子α和多种白细胞介素（如IL-4、IL-5、IL-13、IL-17、胸腺基质淋巴细胞生成素）等非组胺介质，此外，一些神经递质也参与荨麻疹的发病过程，而这些介质无法被抗组胺药物有效抑制。
难治性CSU需要与多种疾病进行鉴别诊断，以确保准确治疗：
1.慢性诱导性荨麻疹（CIndU）：如果患者的风团和瘙痒症状每次发作都与特定诱因相关，应及时进行CIndU相关的诱因激发试验，如皮肤划痕试验、冷/热接触试验、胆碱能性荨麻疹患者的运动激发试验等，以此鉴别是否为CSU合并慢性诱导性荨麻疹。2.血管性水肿：对于仅表现为反复单纯血管性水肿且抗组胺药治疗无效的患者，需排查药物（如血管紧张素转换酶抑制剂）、肿瘤或自身免疫性疾病诱导的获得性血管性水肿，以及遗传性血管性水肿。医生应详细询问患者的个人史、用药史和家族史，并完善补体C4和C1酯酶抑制物的检测，必要时进行基因筛查。3.自身炎症性疾病：当患者出现风团样皮损，并伴有发热、关节痛、乏力等系统症状时，需高度警惕自身炎症性疾病。此类疾病是由遗传性或获得性固有免疫缺陷或失调引发的复发性或持续性系统炎症性疾病。医生可根据患者的发病年龄、家族史、疾病特点及基因检测等进行全面评估，区分遗传性自身炎症性疾病（如cryopyrin相关周期性综合征）和获得性自身炎症性疾病（如成人Still病和Schnitzler综合征）。例如，婴幼儿期起病，反复出现对抗组胺药治疗抵抗的风团伴周期性发热和关节痛，需完善NLRP3等基因突变检测，排查cryopyrin相关周期性综合征；老年人反复出现对抗组胺药治疗抵抗的风团，若伴骨痛及其他骨关节症状，可完善血清蛋白电泳检查，排查Schnitzler综合征。4.荨麻疹性血管炎：风团持续时间超过24小时，消退后遗留色素沉着，需进行皮肤病理检查以确诊。荨麻疹性血管炎患者风团常伴有疼痛，且抗过敏药物治疗效果欠佳。5.中性粒细胞性荨麻疹性皮肤病：风团持续时间常超过24小时，C反应蛋白（CRP）和外周血中性粒细胞水平显著升高，需结合皮肤病理检查（中性粒细胞浸润明显）进行诊断。图1 难治性慢性自发性荨麻疹（CSU）鉴别诊断流程图
注：C4，补体C4；C1⁃INH，C1酯酶抑制物；ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；CRP，C反应蛋白；SAA，血清淀粉样蛋白；CAPS，cryopyrin相关周期性综合征；FMF，家族性地中海热；TRAPS，肿瘤坏死因子受体相关周期性综合征；sJIA，全身型幼年特发性关节炎；AOSD，成人Still's病；C3，补体C3；HUV，低补体血症性荨麻疹性血管炎；NUV，正常补体血症性荨麻疹性血管炎；Neu，中性粒细胞
基于临床实际，《指南》推荐使用多种评估量表对患者病情进行全面评估：
1.UCT（荨麻疹控制评分）：用于评估患者对治疗的反应和症状控制情况，分数越高表示症状控制越好。2.UAS7（荨麻疹活动度评分）：通过记录一周内风团数量、瘙痒程度等指标，评估疾病活动度，分数越高表示疾病活动度越高。3.CU-Q2oL（慢性荨麻疹生活质量问卷）：从多个维度评估疾病对患者生活质量的影响，分数越高表示生活质量受影响越大。对于合并血管性水肿或单纯以血管性水肿为表现的难治性CSU患者，使用AECT（血管性水肿控制测试）和AE-QoL（血管性水肿生活质量问卷）进行评估，以更准确地了解患者的病情和生活质量受损情况。
接诊难治性CSU患者时，医生应详细询问病史，包括既往疾病史、用药史、家族史、生活习惯等，全面了解患者情况。必要时，完善相关实验室检查，如血常规、总IgE、C反应蛋白、自体血清皮肤试验、抗甲状腺过氧化物酶抗体等，以评估内表型分型，预测治疗应答。同时，进行CIndU诱因激发试验，排查是否合并慢性诱导性荨麻疹；开展精神心理量表评估，了解患者是否存在精神心理障碍，因为慢性疾病常与焦虑、抑郁等心理问题相互影响。
考虑到CSU病因复杂，临床实际中，建议仅在患者病史和临床症状高度提示存在相关病因时，进行针对性的病因筛查。例如，对于怀疑有慢性隐匿性感染（如幽门螺旋杆菌、其他细菌、真菌、病毒、寄生虫等）的患者，进行相应的病原体检测；对于疑似自身免疫疾病或慢性疾病（如系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、炎症性肠病等）的患者，完善相关自身抗体检测、影像学检查等。综合评估后，制定个体化的病因管理和治疗方案。
《指南》根据循证级别和推荐等级，对对症治疗选择进行了流程图排序（图2），为临床医生提供了直观的操作参考，并以表格形式详细说明了各个药物和非药物治疗的循证证据。1.奥马珠单抗（强推荐，1a级证据）：推荐为治疗难治性CSU的首选药物。奥马珠单抗是一种抗IgE单克隆抗体，通过与游离IgE结合，阻断IgE与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和力IgE受体结合，从而抑制炎症介质的释放，从源头控制病情。大量研究证实了其在难治性CSU治疗中的有效性和安全性。2.环孢素（强推荐，1a级证据）：对于奥马珠单抗治疗抵抗的患者，后续可考虑使用环孢素。环孢素通过抑制T淋巴细胞的活化和增殖，减少细胞因子的产生，发挥免疫抑制作用，从而减轻炎症反应。但使用过程中需密切监测血药浓度及不良反应，如肝肾功能损害、高血压、牙龈增生等。3.其他药物：包括度普利尤单抗（强推荐，1a级证据）、JAK抑制剂（中等程度推荐，2b级证据）、传统免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、环磷酰胺等）和其他抗炎药物（如孟鲁司特等）。度普利尤单抗是一种全人源化单克隆抗体，可阻断IL-4和IL-13信号通路，调节免疫反应；JAK抑制剂通过抑制JAK-STAT信号通路，阻断多种细胞因子的信号传导，发挥抗炎作用；传统免疫抑制剂具有较强的免疫抑制作用，但不良反应相对较多；孟鲁司特为白三烯受体拮抗剂，可阻断白三烯的生物学效应，减轻炎症反应。这些药物可根据患者具体情况，在医生的指导下合理选用。布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂（强推荐，1a级证据）有望成为不适用奥马珠单抗治疗或奥马珠单抗治疗抵抗的难治性CSU另一重要治疗选择，推荐剂量为25 mg每日2次。图2 难治性慢性自发性荨麻疹（CSU）治疗选择流程图（基于目前临床可及药物或治疗手段）注：a基于详细病史询问和相关检查提示，参考指南中表3进行可疑病因筛查，如果病因明确或者高度怀疑相关病因，可尝试对因治疗（期间需同时进行对症治疗），对因治疗无效需继续维持对症治疗；b目前已上市且有报道成功治疗难治性CSU的有托法替布、阿布昔替尼；c与H1抗组胺药联合使用
五、患者教育与专病管理：提升患者自我管理能力，改善长期预后《指南》高度重视难治性CSU的患者教育与专病管理，强调以下几点：
➤设立荨麻疹专病门诊：规范诊疗流程，由专业的皮肤科医生为患者提供系统、全面的诊疗服务，提高诊疗质量。专病门诊可集中管理患者信息，便于跟踪病情变化，调整治疗方案。
➤加强患者教育：提高患者对疾病的认知，了解疾病的病因、症状、治疗方法及注意事项，增强治疗依从性。指导患者进行自我管理，如记录病情发作情况（包括风团出现时间、数量、大小、瘙痒程度等）、避免诱发因素（如某些食物、药物、环境因素等）、正确用药等。
➤多元化教育模式：借助数字化工具，如手机应用程序、在线科普平台等，为患者提供便捷的疾病知识获取途径；制定个性化的随访计划，定期对患者进行随访，及时了解患者病情及治疗反应，解答患者疑问，调整治疗方案，改善患者的长期预后。
《中国难治性慢性自发性荨麻疹诊治指南(2025版)》的发布，填补了国内外难治性CSU规范化诊疗领域的空白，系统性地解决了临床管理中诊断标准、评估体系缺失等关键问题。该指南提出的规范化治疗策略，充分结合我国国情和临床实际，具有极高的可操作性，将为广大皮肤科医生提供重要的临床指导，助力提升难治性CSU的诊治水平，改善患者的生活质量。未来，仍需进一步积累基于我国患者群体的难治性CSU治疗证据，深入研究疾病的发病机制，探索更多有效的治疗方法和手段，为患者带来更多福音。
参考文献：
中华医学会皮肤性病学分会 中国医师协会皮肤科医师分会. 中国难治性慢性自发性荨麻疹诊治指南（2025版）[J]. 中华皮肤科杂志, 2025,e20240674. doi:10.35541/cjd.20240674
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