副肿瘤性皮肤病是指与恶性肿瘤存在内在生物学关联而非直接转移或浸润的一大类皮肤病，至少需要满足其下述一条标准：1、并发性：皮肤病与恶性肿瘤同时存在（如胰腺性脂膜炎与胰腺癌），2、同步性：皮肤疾病与肿瘤发展/消退呈平行关系（注意有时肿瘤会出现在相关皮肤病诊断后数月至数年，此时如果怀疑副肿瘤性皮肤病，我们需要长期随访观察），3、特异性关联：特定肿瘤类型与特定皮肤表现相关（如castleman 病与副肿瘤性天疱疮、坏死松解性游走性红斑与胰高血糖素瘤综合征），4、统计学关联：恶性肿瘤与某些皮肤表现存在显著统计学关联，5、遗传学相关，恶性肿瘤与皮肤病存在遗传学关联。结节斑块为主要表现的副肿瘤性皮肤病大部分为统计学关联，如渐进性坏死性黄色肉芽肿、硬化性粘液性苔藓、结节性淀粉样变、Sweet病、well’s综合征等。我们其实尤其关注的是特异性关联，如副肿瘤性天疱疮。当患者出现顽固性口腔黏膜溃疡，且经多种治疗手段均无效果，溃疡持续时间较长时，我们应考虑副肿瘤性天疱疮的可能性，该病具有一定的特征性表现。与肿瘤存在必然关联的另一种常见疾病是坏死松解性游走性红斑。其皮肤红斑伴有轻微剥脱，呈现弥漫性分布，以肢端及腔口部位为主，临床症状虽不够典型，但具有经久不愈的特点。若皮肤病理检查发现融合性角化不全、表皮上部角质形成细胞淡染和空泡等特征时，皮肤病理医生可能比临床医生更早察觉到线索，此时应进行腹部CT或磁共振（MRI)检查，因为该病最有可能与胰高血糖素瘤相关。此外，非肥胖型黑棘皮病也与内脏潜在肿瘤密切相关。需注意，黑棘皮病并非一定表现为黑色，而是可能呈现乳头瘤样增生、天鹅绒样外观，可出现在皮肤及黏膜，尤其是口腔黏膜。皮肤科医生应考虑其与潜在消化系统恶性肿瘤的关联。还有牛肚掌，副肿瘤性肢端角化症，若患者的手脚出现类似牛肚的角化增生，且表面粗糙不平，短期内迅速出现，也应警惕潜在恶性肿瘤的可能性。

患者有疑似表现时切勿盲目猜测病情，应寻求皮肤科医生进行进一步甄别。临床上，有经验的皮肤科医生能第一时间识别上述皮疹特征并及时进行全面筛查。在很多情况下，组织病理检查是必要的。例如，坏死松解性游走性红斑要依靠组织病理特点支撑；副肿瘤性天疱疮与天疱疮临床表现相似时，若组织病理下既见天疱疮的棘层松解细胞特点，又有苔藓样皮炎特点，且伴有顽固迁延不愈的口唇溃烂，应考虑副肿瘤性天疱疮，进一步的免疫荧光检查可以进一步鉴别。需特别强调，腹膜后肿瘤的B超检出率低，若疑诊副肿瘤性天疱疮，应首选CT或MRI，以免延误诊断。

对于表现为结节和斑块副肿瘤皮病，情况更为复杂。表现为结节和斑块的皮肤病变很少是特异性关联（如胰腺相关性脂膜炎），组织病理提示更加重要。若炎症细胞累及真皮深层甚至脂肪层，且以中性粒细胞或嗜酸性粒细胞浸润为主，考虑中性粒细胞皮病和嗜酸性粒细胞皮病相关疾病时，除了考虑感染、药物等常见原因外，还应警惕潜在恶性肿瘤，尤其是血液系统恶性肿瘤的可能性。此外，肉芽肿性疾病，如渐进性坏死性黄色肉芽肿，与潜在血液系统恶性肿瘤、副蛋白血症等有关。当出现类似沙皮犬样皱褶、质地坚硬、表面不平的皮疹，且病理下发现较多粘蛋白沉积和纤维化时，要考虑硬化性粘液性苔藓。这时我们不应满足于皮肤病的这些诊断，而应进一步探究病因。患者可能因药物、自身免疫性疾病等因素出现这些改变，但也可能有潜在血液系统恶性肿瘤存在。无创性血尿固定蛋白电泳检查可以进一步筛选副蛋白血症，往往能在第一时间发现皮肤疾病背后的原因。皮肤虽只是疾病表现，但通过它可窥视患者全身免疫状况的异常，进而进一步判断，以早期挖掘出潜在肿瘤。皮肤科医生在这方面具有诸多优势，若能早期介入，患者可能更早鉴别出内在相关肿瘤。

对于以结节和肿块为主要表现的疾病，在临床实践中，仅凭肉眼观察很难鉴别其是否与副肿瘤相关。组织病理检查、辅助检查以及病史等因素均需综合考量，才能做出提示。结节性淀粉样变、微静脉血管瘤、well’s综合征、Sweet病，肉芽肿相关疾病特别是渐进性坏死性黄色肉芽肿、黏蛋白沉积性疾病如硬化性粘液性苔藓均需要临床结合病理诊断。下肢脂膜炎病理发现中性粒细胞浸润为主，伴有鬼影细胞等往往提示患者可能存在潜在的特定的胰腺肿瘤。在皮肤科临床工作中，医生容易联想到的有特定关联的副肿瘤性疾病，主要有两种：一是副肿瘤性天疱疮，其典型表现为顽固性口腔溃疡；二是坏死松解性游走性红斑。此外，恶性黑棘皮病、牛肚掌等疾病，当皮肤科医生首次看到患者皮疹时，也会第一时间考虑其是否与副肿瘤相关。

首先，皮肤科医生需具备敏锐的洞察力。患者的诊断过程并非总是一帆风顺。当患者因皮疹前来就诊时，许多患者并无明显内脏症状。因此，皮肤科医生在看到特定的皮疹时，应首先考虑到进行肿瘤筛查，这是至关重要的一步。只有当医生意识到需要筛查恶性肿瘤时，才会进一步安排相关检查。对于部分实体肿瘤，我们可以通过CT或磁共振成像进行筛查。需要强调的是：皮肤科医生必须明确该选择何种检查手段来进行筛查。我注意到，在一些基层医院，医生可能会选择B超作为筛查手段，但B超并非万能。例如，我曾遇到过这样的情况，我怀疑患者患有副肿瘤性天疱疮，建议口腔科医生进行肿瘤筛查，而他们却选择了B超以及肿瘤标志物检查结果均为阴性。我们知道有些肿瘤并无特定的肿瘤标志物，此时影像学检查就显得尤为关键。这就需要我们皮肤科医生与口腔科医生进行沟通，建议他们一开始就选择CT、增强CT或磁共振成像等更为有效的检查方法。除了在日常会诊中进行沟通外，我认为多学科合作模式下，定期开展小型会议交流，让相关学科的医生了解这些信息，也极为重要。

一旦诊断出肿瘤，我们的工作重心就不再局限于皮肤科，皮肤科医生主要起到诊断作用。对于副肿瘤性皮肤病，治疗重点应放在肿瘤本身。有时，随着肿瘤问题的解决，皮肤症状也会随之消失。因此，一旦确诊肿瘤，应将患者转至相关科室进行治疗。例如，对于副肿瘤性天疱疮患者，若合并胸腺瘤，应转至胸外科进行肿瘤切除；若合并腹膜后肿瘤，则需转至普通外科。然而，并非所有医院都像北大医院皮肤科那样，在副肿瘤性天疱疮的诊治方面有着丰富的经验和长期的协作历史。我们在将患者转交给胸外科或普通外科医生时，还需特别提醒他们在手术过程中注意相关事项，例如避免过度挤压肿瘤。此外，在治疗前，患者可能需要接受丙种球蛋白冲击治疗，且不能因手术而突然停用激素，以免加重皮肤症状。术后患者可能出现闭塞性细支气管炎，一旦发生，将对患者的生命产生严重影响。因此，术后可能还需要呼吸内科的协作。若患者出现呼吸系统症状，除了考虑感染因素外，还需识别闭塞性细支气管炎，仅靠抗感染药物是不够的。此时，影像学医生的帮助也必不可少，我们在申请单上应注明闭塞性细支气管炎的可能性。因此，在副肿瘤性皮肤病的诊治过程中，多学科团队协作至关重要。

此外，当诊断渐进性坏死性黄色肉芽肿时，我们一定要考虑到副肿瘤的可能性，尤其是血液系统恶性肿瘤。该病特征性表现为眼周黄色斑块。病理检查也具有特征性，包括肉芽肿、渐进性坏死、Touton巨细胞、奇异巨细胞以及中性粒细胞碎片和纤维化等。一旦病理和临床确诊应该想到为患者筛查潜在的多发性骨髓瘤等相关疾病。在常规检查血脂、脂蛋白同时还应进行血尿固定蛋白电泳检查。对于结节性淀粉样变，系统性淀粉样变我们也需要常规进行血尿固定蛋白电泳检查，因为它多由副蛋白血症引起。