作者：赵冰洁、张江安、于建斌、吕艳，郑州大学第一附属医院皮肤科

银屑病是皮肤科常见病、多发病，目前认为是在 多基因遗传背景下由免疫介导的一种慢性炎症性复 发性皮肤病。阿维 A 属第二代维 A 酸类药物，因治疗 银屑病疗效显著，故常作为治疗重症银屑病的一线药 物。但阿维 A 不良反应常见，如致畸、唇炎及高脂血症 等。高脂血症可能导致心脑血管事件的发生，甚至危 及生命。国外有阿维 A 升高银屑病患者血脂的相关研 究[1-3]，但国内的相关研究极少[4]。为此，我们对郑州大 学第一附属医院皮肤科 2013 年 1 月—2015 年 10 月确诊的银屑病住院患者的病例资料进行分析，以期指 导临床应用。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 病例资料

搜集本科该段时间因银屑病住院患者的性别、年 龄、病程、疾病类型、药物种类和剂量等资料，并进行 分析统计。共纳入 1058 例，按是否采用阿维 A 治疗分 为两组：口服阿维 A（商品名方希，重庆华邦制药有限 公司生产）为阿维 A 组，入选标准：①符合银屑病诊断 标准；②采用阿维 A 治疗，且在住院期间阿维 A 治疗 前后 1 周复查血脂者。对照组入选标准：①符合银屑 病诊断标准；②未采用阿维 A 治疗，但在住院期间周复查血脂者。

1.2 方法

1.2.1 实验室指标

住院检验标准为抽取患者静脉血， 检验前的最后一餐忌食高脂食物，忌酒，空腹 12 h 留取 静脉血标本，用于血脂分析。血脂检测包括：总胆固醇 （ total cholesterol, TC）、三酰甘油（triglyceride,TG）、低密 度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterin, LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C）。血清 TC 和 TG 的检测采用酶标 仪比色法，LDL-C 和 LDL-C 采用直接法-匀相法。正 常参考值：TC<5.2 mmol/L，TG<1.7 mmol/L，LDL-C< 3.61 mmol/L，HDL-C>0.91 mmol/L。

1.2.2 调查用药情况

阿维A组的联合用药与对照组 用药基本相同，主要如下：复方甘草酸苷、二丁酰环磷苷 钙和喜炎平注射液等静脉滴注，银屑胶囊和翠莲解毒片 等口服，卡泊三醇搽剂、哈西奈德溶液、复方氟米松软膏 和他卡西醇乳膏等外用，降脂药为阿托伐他汀。

1.3 统计学方法

采用 SPSS 17.0 统计软件进行数据输入和统计分 析，计量资料以率、 x±s 表示，各样本间的比较采用两 独立样本 t 检验，计数资料进行 χ2 检验，多样本间多重 比较采用方差分析， P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

1058 例患者中男 642 例 （60.7%），女 416 例 （39.3%），男女比例为 1.54∶1；年龄 4～83 岁；病程 1 个 月~37 年（不足 1 个月者按 1 个月统计）；体重 15～95 kg；1058 例中，服用阿维 A 者 382 例，纳入阿维 A 组 128 例，未服用阿维 A 者 676 例，纳入对照组 120 例。 阿维 A 组中，男 70 例，女 58 例，年龄 15～72 岁，平均 年龄为（40.80±13.20）岁；体重 42～95 kg，平均体重 （68.47±10.09）kg；病程 0.2～30 年，平均病程（10.92± 8.54）年；128 例中寻常性 50 例，脓疱性 38 例，红皮病 性 40 例；阿维 A 每日剂量 10 mg 者 46 例（35.9%），≥ 20 mg 者 82 例（64.1%）；阿维 A 与降脂药同时服用者 12 例。对照组 120 例中，男 64 例，女 56 例，年龄 7～78 岁，平均年龄（44.36±26.31）岁，体重 25～90 kg，平均体 重（61.36±19.29）kg；病程 1～37 年，平均病程（7.91± 9.57）年；其中寻常性 52 例，脓疱性 32 例，红皮病性 36 例。两组在性别年龄构成比、体重、病程及疾病类型 等方面具有可比性（ P 均>0.05）。

2.2 阿维 A 组和对照组治疗前后的血脂变化

表 1 显示，阿维 A 治疗后多数患者 TG、TC 和 LDL-C 升高，其中以 TG 升高例数为最多，超过一半患 者的 HDL-C 下降。阿维 A 组与对照组相比，以上 4 个 指标差异均有统计学意义（ P 均<0.05）。

表1 两组银屑病患者治疗后血脂变化比较 [n（ %） ]

组内治疗前后对比 *P<0.05，组间比较 ΔP<0.05

由表 2 可见，同治疗前相比，阿维 A 组治疗后的 TG 和 TC 水平均显著升高（ t 分别为 4.49，6.41， P 均< 0.05），但 LDL-C 和 HDL-C 水平在治疗前后差异无统 计学意义；对照组治疗前后各指标差异均无统计学意 义（ P 均>0.05）。阿维 A 组与对照组银屑病患者入院时 血脂各项指标间差异无统计学意义；治疗后，阿维 A 组 TC、TG、LDL-C 均升高，HDL-C 下降，与对照组相 比差异均有统计学意义（ t 分别为 2.64，6.28，2.09， -2.92， P 均<0.05）。

表2 两组银屑病患者治疗前后血脂变化比较 （ x±s,mmol/L）

2.3 不同剂量阿维 A 治疗前后血脂水平变化分析

表 3 阿维 A 组银屑病患者血脂各项指标与阿维A剂量之间的关系 （ x±s,mmol/L）

阿维 A 组中，阿维 A 剂量每日 10 mg 者（简称 10 mg 组）46 例，每日≥20 mg 者（简称≥20 mg 组）82 例。 表 3 显示，10 mg 组与≥20 mg 组相比，TC、TG 和 LDL-C 差异有统计学意义（ P<0.05），但 HDL-C 差异 无统计学意义（ P＞0.05）。

2.4 阿维 A 与降脂药联合应用后血脂水平变化

阿维 A 组中12例出现与阿维A相关的高脂血症后 给予降脂药治疗，同时继续用阿维 A， 1周后部分高脂血症 者血清TC、TG、LDL-C和HDL-C值均恢复至正常范围； 其余引发肝功能代谢异常的阿维 A相关的高脂血症者则 停用阿维A治疗，建议低脂饮食，并随访至血脂正常。

3 讨 论

阿维 A 是第二代芳香族维 A 酸类药物，治疗银屑 病的疗效显著，迄今作为各种严重银屑病的一线药物 而广泛应用于临床。不过阿维 A 的不良反应较多，如 高脂血症和致畸等。而高脂血症可能进而导致心脑血 管严重事件的发生，因此，探讨阿维 A 相关的高脂血 症具有重要的意义。 Ortiz 等[5]认为，应用阿维 A 的患者应当每 1~2 周 检测 1 次血脂，但未说明这种检测频度的理由。笔者 的研究证实，阿维 A 应用 1 周即可明显升高银屑病患 者的血脂。这一现象在既往的国内外文献尚未见报 道。其意义在于为 Ortiz 等[5]的建议找到了理论依据， 也提示临床应用阿维 A 1 周后即需要复查血脂。 本研究显示，阿维 A 治疗后多数患者 TG 和 TC 升高，其中以 TG 升高例数为最多；同治疗前相比，阿 维 A 治疗后的 TG 和 TC 水平均显著升高。这与既往国 内外研究结果一致[1-4]。但是阿维 A 升高 TG 和 TC 的 机制迄今尚不清楚，可能的机制如下：①维 A 酸可降 低肝外组织对三酰甘油的清除能力；②维 A 酸使机体 产生与脂类代谢物竞争的物质，进而影响脂类物质的 代谢； ③与维 A 酸本身的生物化学转化有关[5-6]； ④LDL 是胆固醇的主要载体，正常代谢时 2/3 的 LDL 经受体 通路清除。研究表明，角质形成细胞表达 LDL 受体，且 存在 LDL 与 LDL 受体结合介导的胞吞作用[7]，推测阿 维 A 可能通过降低表皮角质形成细胞 LDL 受体与 LDL 结合，从而使血清 LDL-C 升高，进而影响 TC 和 TG 水平升高。本研究中，尽管阿维 A 升高 TG 的例数 为最多，但是目前认为，TG 和冠心病的关系尚存争 议，因此分析阿维 A 相关的高脂血症需要结合所有相 关指标（TC、TG、LDL-C 和 HDL-C）进行综合分析。 本研究发现，尽管阿维 A 治疗后多数患者 LDL-C 升高，超过一半患者 HDL-C 降低，但是 LDL-C 和 HDL-C 水平在治疗前后差异无统计学意义。这与 Lee 和Koo[3]的研究结果一致。LDL-C 被公认是导致动脉粥 样硬化的主要脂蛋白，也是降脂药物的主要靶指标，降 低 LDL-C 可减少卒中和冠脉事件发生的风险；HDL-C 降低也是预测冠心病发生的独立指标，尽管该指标的 意义没有 LDL-C 大。由此说明，虽然小剂量阿维 A 治 疗可导致 LDL-C 升高和 HDL-C 降低，但是这种作用 较弱小，尚不足以引发明显的心脑血管事件的发生。 国外报道显示，阿维 A升高血脂存在剂量依赖性[2]。

本研究也证实了这一点。10 mg 剂量组与≥20 mg 剂 量组相比，除 HDL-C 外，TC、TG 和 LDL-C 水平差异 均有统计学意义。这提示，阿维 A 剂量增大时或大剂 量应用阿维 A 时，临床医生更需关注患者的血脂水平 变化。 此外，笔者的研究发现，部分患者出现阿维 A 相 关的高脂血症后给予降脂药治疗， 1 周后血清 TC、TG、 LDL-C 和 HDL-C 均恢复至正常范围。这与 Vahlquist 等[8]的研究一致，这说明，阿维 A 相关的血脂升高在服 用降脂药后可获良好控制。 本研究也存在如下不足之处：①检测血脂的指标 不全面，缺少载脂蛋白 A1、载脂蛋白 B 和脂蛋白；② 纳入研究的例数相对较少，是因为接受阿维 A 治疗者 复查血脂的例数较少，这说明临床医生对阿维 A 相关 的高脂血症关注度尚低；③未能检测阿维 A 治疗更长 时间后的血脂变化，这是受患者住院天数的影响所 致；④未呈现阿维 A 相关的高脂血症影响因素分析的 结果，是因为根据现有资料统计分析后未发现明确的 相关因素，这可能需要进一步的前瞻性研究。 综上，阿维 A 可快速、显著地升高银屑病患者的 血脂水平，尤其是三酰甘油；尽管小剂量阿维 A 升高 血脂进而诱发或加重心脑血管疾病的风险不大，但需 警惕，必要时应用降脂药物。

参考文献略。

来源：临床皮肤科杂志，2017，46（6）：407-408。

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