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近期，CA: A Cancer Journal for Clinicians 发表了一篇综述，详细阐述了癌症治疗相关的心脏毒性的流行病学特征、检测和监控方案、管理及治疗方案。医脉通就其中管理与治疗方案的相关部分进行了编译，本篇为治疗部分。

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在过去的30年里，由于早期检测策略的实施、手术方案的改善以及癌症治疗的进展，癌症死亡率已经有了大幅度的降低。然而，随着生存时间的改善，癌症治疗带来的其它器官的损伤问题，如对心血管（CV）的影响，就变成了亟待解决的问题。心血管疾病（CVD）目前已经成为癌症幸存者的第二大远期发病及死亡原因。

常规化疗和靶向治疗与心脏损伤风险的增加存在相关性，包括左心室（LV）功能障碍（LVD）及心衰（HF），治疗导致的高血压，血管痉挛和血栓性缺血，以及心律失常，如传导系统损伤及可能的 QT 间期延长。这篇综述回顾了在癌症治疗中，预防或使治疗对 CV 组织影响最小化的管理和治疗方案。

ACEI 和 β 受体阻滞剂的作用

目前，关于抗肿瘤药物相关心肌病的治疗数据相当有限。通常这些患者都会被排除在评估 HF 治疗有效性的大型随机试验之外。仅有极少数的回顾性研究评估过 ACEI 和 β 受体阻滞剂治疗此类患者的疗效，这些研究的样本量都比较小。

最近，有研究前瞻性的评估了 ACEI 和 β 受体阻滞剂治疗抗癌药物相关心肌病患者的疗效。该研究在201位存在蒽环类导致的 LVD 的患者中，评估了依那普利（可以的话联用卡维地洛）的疗效。患者在检测到 LVEF 降低时开始治疗，直到达到最大耐受剂量。研究人员发现，从化疗结束到 HF 治疗开始的时间间隔是心脏功能恢复的关键变量。事实上，在化疗结束后2个月内接受 HF 治疗的患者中，64%患者完全恢复了 LVEF。相反的，治疗如果开始于2个月后，则完全恢复 LVEF 的患者比例显著降低，6个月后才开始 HF 治疗的患者中，无完全恢复的患者。

与上述试验结果相一致，在另一项更大样本量的研究中，依那普利联用卡维地洛或比索洛尔治疗蒽环类导致的 LVD 表现出更大的心肌功能改善疗效。研究中，患者在检测出有症状或无症状蒽环类导致的心肌病时，立刻接受 HF 药物，结果在平均8±5个月的随访期中患者心肌功能恢复率达到82%。目前尚需长期研究，以确定治疗中加入 ACEI 和 β 受体阻滞剂能否延长患者生存，或是否应在 LVEF 完全恢复时停药。

QTc 延长的管理

QT 间期延长会导致致命的心律失常，包括尖端扭转型室速。尽管 QT 间期延长并非最好的致心律失常风险的预测因子，但是它是评估药物的心律失常风险的前临床替代标志物，并已导致一些药物从市场撤出。尽管药物导致的 QT 延长会显著提高一系列不良事件的风险，但是抗肿瘤药物的临床获益，包括可能治愈癌症患者，要比 QTc 延长的潜在风险更重要，甚至有时这种延长是显著的。对于有 QT 延长史的患者、服用抗心律失常药物的患者或患有相关 CVD、心动过缓、甲状腺功能失常、电解质紊乱的患者应当进行监控与筛查。应当考虑在治疗中进行周期性的心电图和电解质监控。

高血压的治疗与管理

对于很多抗血管生成药物 VEGF 信号通路抑制剂来说，高血压是一种较为常见的副作用。而对其进行监控与管理则需要肿瘤科医生、心脏病医生及初级卫生保健提供者的合作。在治疗中刚出现高血压的时候就进行积极的管理，对于避免心功能障碍来说是非常重要的。同时，对化疗方案潜在心脏毒性的理解也非常关键，能够为多学科管理策略提供进一步的支持。如果接受 VEGF 抑制剂/TKI 的患者：收缩压达到160 mm Hg 或舒张压达到100 mm Hg；糖尿病；曾有 CV 疾病，包括任何缺血性脑卒中史、脑出血史或短暂性脑缺血史；患有心梗、心绞痛、冠状动脉血运重建术或 HF；患有外周动脉疾病；心电图或 2D 超声心动图显示出现亚临床器官损害；吸烟；或血脂异常则应认为该患者处于 CV 并发症高风险。反复测量血压和积极的管理血压被推荐用于预防和控制临床并发症。

癌症患者的抗凝治疗

在癌症患者中，静脉血栓栓塞（VTE）有较高的发病率和死亡率。接受化疗或抗血管生成药物的患者出现 VTE 的风险是无癌症人群的七倍。一些随机试验显示，给予接受化疗的门诊癌症患者低分子量肝素（LMWH）具有显著的血栓预防作用。然而，因为认为风险绝对值降低有限，且存在并发出血的顾虑，ASCO 并不推荐日常使用 LMWH 预防血栓。仅高选择性，高风险患者，即在 Khorana 等建立的风险评估标准中得分为3且低出血风险的患者，可使用 LMWH 预防血栓。目前，关于新型口服抗凝血药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）对癌症患者的VTE 的预防或治疗作用的数据还十分有限，因此目前也未获得 ASCO 的推荐。

原文编译自：Cardiotoxicity of anticancer treatments: Epidemiology, detection, and management. CA Cancer J Clin 2016 Feb 26;[Epub ahead of print] PMID:26919165

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