作者:中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科  张频  

St Gallen 早期乳腺癌共识会议的独特点是专家组针对早期乳腺癌治疗中有争议的具体问题进行投票，形成专家推荐意见，以指导临床治疗的选择，补充指南的不足。2015年St Gallen 共识的更新还有待6月份正式发表的文章(注1）。本文就会议中有关专家的综述和对不同亚型乳腺癌辅助治疗的讨论投票部分作小结，重点关注与2013年比较增加或不同的内容，供临床参考。

——张频

1.Luminal 型乳腺癌

Luminal A和B型划分的争议

2013年共识中根据KI67指数和PR表达率来划分A和B型，这种划分法临床应用方便，但是否能真正反映肿瘤的内在特征，特别是KI67阈值的确定。目前国际上对KI67的检测和判读缺乏统一标准，加上肿瘤的异质性，同一张切片不同医生会有不同的报告结果，给临床判断带来困惑。来自加拿大多伦多的学者报告了他们对TEAM研究的回顾性队列分析结果。3795例ER阳性乳腺癌分别用KI67值14%，20%和25%来分型，计算各型的无远处复发率。生存分析显示不同KI67阈值的分型间生存率差异很小，随着KI67值增高，远处转移和死亡率略增加，但不同阈值间无明显差异。在淋巴结阴性没有接受化疗的病人中， KI67值无论多少均不是预后指标。作者认为所谓两种类型的ER 阳性乳腺癌有时仅有小的差异，人为将其一分为二,对患者并无帮助。由于ER,PR和 KI67的表达范围差异较大，患者风险差异也较大，我们还需更细微的区分方法。

Luminal A患者中哪些人需要化疗？

大多数LA型患者预后好，内分泌治疗是主要的治疗手段。由于分型中没有考虑T（肿瘤大小），N（淋巴结状况），脉管瘤栓及年龄等临床病理危险因素，专家组对以上每项进行了投票。对淋巴结转移N≥4个的患者，意见比较一致，91%的人同意应该给予化疗；而对N1-3阳性，或T较大，或有脉管瘤栓等单一因素的情况下，多数人不赞成辅助化疗。

Luminal B（Her2-）患者中那些人不需要化疗？

大多数专家投票认为不是所有LuminalB患者都需要辅助化疗。对多基因检测低风险人群不需要化疗。化疗适用有高危因素的人群。在化疗方案选择上，多数人赞成蒽环，紫杉类方案，但不一定都需要6周期；高危患者优选剂量密集方案并G-CSF支持。

辅助内分泌治疗方案

绝经前患者中那些能从卵巢功能抑制（OFS）中获益？  2014年SABCS 上报告的SOFT研究结果显示对绝经前患者，在三苯氧胺基础上常规给予药物性卵巢功能抑制，患者并不获益，但对需要化疗的高危人群，特别是年龄≤35岁的患者，OFS可以改善生存。专家组对涉及需要OFS的危险因素进行了投票，60%～80%的人赞成对化疗后雌激素水平仍为绝经前，组织学Ⅲ级，N≥4个，年龄≤35岁，多基因检测预后不良的患者应给予OFS。对具有以上不良预后因素的患者（除外化疗后雌激素水平仍为绝经前），专家组多数人同意在OFS基础上联合AI而不是三苯氧胺。因为SOFT+TEXT研究联合分析结果显示：对这类患者OFS+AI优于OFS+三苯氧胺。目前OFS的时间为5年。

绝经后病人药物选择无新的推荐。

内分泌治疗持续时间  对于N+，组织学Ⅲ级或高KI67值患者，无论绝经前/后，专家组多数人赞成5年后延续治疗至10年。目前初始AI治疗5年后还缺乏延续治疗的证据，因此专家组半数以上人不同意再延续3～5年的AI或换用TAM治疗。但停止治疗的策略仅有40.9%的人赞成。因此临床实践中应根据患者的具体情况（危险因素，耐受性，意愿等）来决策。

2.三阴性乳腺癌

无新的推荐方案。含蒽环和紫杉的方案仍然是主流。由于缺乏证据，专家组不赞成含铂化疗方案用于所有三阴乳腺癌病人。但对已知有BRCA基因突变的患者，部分专家认为可以考虑应用，主要原因是鉴于在新辅助和晚期治疗中顺铂对BRCA基因突变者高度敏感，有较高的ORR。

3.HER2阳性乳腺癌

与2013年共识比较，今年讨论了双靶向抗HER2治疗在辅助治疗中的作用。2014年ASCO报告的ALLTO临床研究显示，在曲妥珠单抗基础上联合或序贯拉帕替尼治疗一年，不能改善患者的生存。而BETH研究曲妥珠单抗联合贝伐珠单抗辅助治疗的结果同样显示不能改善HER2阳性早期乳腺癌患者的生存。目前曲妥珠单抗辅助治疗一年仍然是标准。也许只有待曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的Ⅲ期研究结果出来后我们有可能对双靶向联合辅助治疗有一定的结论。

对T1b-cN0的小肿瘤患者，今年仍然推荐曲妥珠单抗辅助治疗；由于这类患者预后总体较N+的人要好，在化疗方案的选择上可参考Dana Farber的一项Ⅱ期临床研究，采用紫杉醇联合曲妥珠单抗方案，其3年DFS达 98.7%，这类患者虽有复发风险，但要区别对待，避免过度治疗。

注1：“2015St Gallen早期乳腺癌国际专家共识”已于5月4日发表在《肿瘤学年鉴》杂志上。

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