作者：刘基巍  黄力  大连医科大学附属第一医院

导语：胸腔积液">恶性胸腔积液（MPE）是肿瘤晚期最常见的并发症之一，也可作为恶性肿瘤的首发症状出现，或是肿瘤治疗后复发的症状。MPE可来源于原发胸膜的恶性肿瘤，胸腔内肿瘤，或胸腔外肿瘤通过血道转移、淋巴道转移或直接播散转移。

尽管所有的恶性肿瘤均可引起MPE，统计结果表明，约有75%是来源于肺癌、乳腺癌、卵巢癌及淋巴瘤，约7%找不到原发病灶。转移性腺癌为最常见的病理类型，原发胸膜的MPE为恶性间皮瘤。

无论恶性胸腔积液来源于何，一旦发现提示，患者预后不良，生存期一般小于6个月，且严重影响患者生活质量。因此，正确诊断并有效控制MPE有着重要的临床意义。

恶性胸腹腔积液的发生机制

正常情况下，胸腔和腹膜腔内都有少量的液体在起着润滑作用，其产生和吸收处于一种平衡状态。恶性胸腔积液定义为胸腔内出现肿瘤细胞。

转移性MPE一般由于临近肿瘤如肺癌、乳腺癌和胸壁恶性肿瘤的直接浸润。肿瘤癌栓使脏层胸膜功能障碍，或肿瘤通过血道转移至脏层胸膜，使胸膜腔积液的回流吸收受阻出现胸腔积液。

若侵犯淋巴结造成淋巴管的破坏，还可产生乳糜胸；血管内皮生长因子介导的使毛细血管的通透性增加，也是恶性胸膜腔积液产生的原因之一。

肿瘤患者胸腔内无肿瘤细胞，但有非肿瘤直接导致的胸腔积液，如纵隔肿瘤浸润、支气管堵塞、放疗、肺梗死及上腔静脉综合征等，称为“类恶性胸腔积液”。20%～30%的非霍奇金恶性淋巴瘤和霍奇金恶性淋巴瘤伴有胸腔积液。大多数的霍奇金淋巴瘤为“类恶性胸腔积液”，原因是胸导管堵塞；大多数的非霍奇金淋巴瘤伴有胸腔积液为T细胞类型，是由于肿瘤直接浸润胸膜引起。

恶性胸腔积液诊断

MPE的诊断一般通过患者的病史、体检、胸腔积液的生化检查、细胞病理学检查以及影像学检查来确定。患者常出现气短、咳嗽以及活动受限等症状。大多数来源腺癌的MPE无胸痛，而60%的胸膜间皮瘤患者伴有持续性胸部钝痛或局限性胸痛。

影像学检查   

X线侧位摄片可检测50 ml胸腔积液，表现为肋膈角消失，半月形沿胸壁阴影。大量胸腔积液可表现为纵膈向对侧移位。

胸部超声检查可检测到5ml的胸腔积液，并可作为胸腔穿刺或置管定位，表现为低回声胸膜增厚，界限常不规则，有时因胸腔积液含有细胞碎片而不均匀。

怀疑MPE时应进行胸部、肾上腺及肝脏的CT检查，寻找肿瘤原发病灶及明确肿瘤转移范围。CT诊断特异性为22% ~56%，敏感性为88% ~100%，具体表现有胸膜环形增厚，胸膜呈结节样改变，脏层胸膜增厚大于25px和纵膈胸膜受侵等。

胸膜间皮瘤表现有叶间胸膜受累，胸膜广泛增厚，可呈“波浪形”结节，有时可合并钙化。

胸腔积液检查分析   

目前，超声定位指导下行胸腔穿刺或置管引流胸腔积液后进行生化及脱落细胞学检查为常规检查。

恶性胸腔积液主要为渗出液，国外使用的“LIGHT”标准包括LDH、胆固醇及蛋白含量的检测。

恶性积液细胞计数常大于50%（大于85%提示结核性胸膜炎、结节病或淋巴瘤），红细胞及嗜酸性粒细胞增多。生化检查蛋白增加(>3g/L)，LDH增高(> 1000U/L)，pH值及糖含量降低等。

胸腔积液中肿瘤标志物如CEA、CA125、CA199、DNA异倍体等检测对诊断可提供一定帮助。

胸膜活检术

对胸腔积液检查未得到细胞学证实的患者可考虑应用胸膜活检。应用Abrams胸膜活检针的报道称，其诊断胸膜间皮瘤特异性为31%，腺癌为69%。应用CT或超声引导下的胸膜活检，敏感性可达86%~100%，特异性达100%。

外科和内科胸腔镜的胸膜活检术近年来也逐渐应用于临床。

恶性胸腹腔积液治疗

穿刺放液和腔内置管闭式引流   

胸腔穿刺术放液简单、快速、安全，但对晚期肿瘤患者此法只能缓解症状72小时，需重复穿刺。

胸腔置管闭式引流术是在胸腔穿刺的基础上，将引流管置入胸腹腔，外接引流袋引流积液。这种方法减少穿刺次数，利于后续的腔内注药，是目前临床常用方法。   

药物治疗   

药物治疗是目前恶性胸腹腔积液最主要的方法。全身给药达到局部的药物浓度低，效果不佳。局部用药能达到较高的药物浓度，毒副反应小，因此更为常用。腔内应用的药物主要有：

硬化剂：向胸腹腔注入硬化剂会引起炎症反应、促进纤维蛋白沉积，使脏壁层胸膜粘连，从而控制胸腔积液生长。常用滑石粉、四环素及其衍生物、肿瘤坏死因子、干扰素、白介素-2等。主要不良反应有高热、疼痛、急性呼吸窘迫综合征等。2010年BTS指南指出，在使用硬化剂之前，可用利多卡因3mg/kg（最多250mg）腔内注射缓解疼痛。

化疗药物：常用铂类、氟尿嘧啶、博来霉素、阿霉素及依托泊苷等。报道称顺铂联合热灌注治疗肺癌引起的胸腔积液有效率达83%，患者耐受性良好。

生物反应调节剂：常用白介素、香菇多糖、沙培林、高聚金葡素、胞必佳等。报道称IL-2治疗胸腔积液总有效率为76.7%，IL-2联合顺铂治疗恶性胸、腹腔和心包积液的有效率达92.3%。

中药制剂：常用榄香烯乳、华蟾素、鸦胆子油乳、康莱特等。报道单用榄香烯胸腔内注射治疗胸腔积液有效率为77.6%。

基因治疗：50%以上恶性肿瘤发生发展与p53基因的异常表达有关。研究者观察重组人p53腺病毒联合顺铂腔内注入治疗进展性恶性胸腹腔积液，有效率63%。

抗肿瘤新生血管药物：VEGF在恶性胸腔积液形成中起着重要的作用，报道称腔内应用抗VEGF抗体即贝伐单抗联合顺铂或单用顺铂治疗NSCLC引起的恶性胸腔积液，贝伐单  抗联合顺铂有效率为83%，而顺铂组为50%。

外科治疗

胸腔镜下胸膜固定术：内科胸腔镜和电视辅助胸腔镜外科手术(VATS)在胸膜固定术中均已广泛应用。多项研究表明，通过胸腔镜喷洒滑石粉剂治疗MPE的成功率在77%- 100%。

胸膜切除术及胸腔-腹腔分流术：胸膜切除手术病死率高(10%~19%)，并发症包括脓胸、出血、呼吸循环衰竭等。胸腔-腹腔分流术(PVS)被用于治疗顽固性胸腔积液，患者会出现分流管腔堵塞、血栓等术后并发症。

小结

目前恶性胸腔积液的诊断及治疗已有了长足的发展，特别是影像检查、胸腔积液生化分析以及细胞病理学检查的进步。随着分子生物学的快速发展，特别是靶向药物为治疗恶性胸腔积液开辟了新的治疗手段。相信在不久的将来，新技术新药物一定可以为恶性胸腔积液患者带来更大的福音。

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