食管癌是我国最为常见的消化道恶性肿瘤之一。2008年全世界67亿人口新发食管癌病例48.2万例，死亡40.7万例。我国新发食管癌病例25.9万例，死亡21.1万例，我国食管癌的发病及死亡人数均超出世界一半以上。我国食管癌的发病率为16. 7/10万，死亡率为13. 4/10万，也显著高于世界平均水平（7. 0/10万和5.8/10万）[1]。这表明我国的食管癌防治工作形势严峻，任重道远。然而，作为食管癌发病大国，我国有关食管癌的临床诊治理念和诊治技术许多都照搬自西方国家，长期没有真正适合我国食管癌疾病特色的规范化诊疗标准。各地方、各医疗单位对食管癌的诊治水平差异较大，标准不一、方案各异。这些问题严重阻碍了我国食管癌总体治疗效果的进一步提升，制约了我国食管癌临床和研究的发展。近年来，我国的相关部门、单位、学术组织和专家，对这一问题的认识逐步清晰和统一，提出了食管癌的诊治规范化理念，并开展了一些有益的探索和实践。
一、关于食管癌的诊治规范
“规范化”的含义是：在经济、技术、科学及管理等社会实践中，对重复性事物和概念，通过制定、发布和实施标准（规范、规程、制度等）达到统一，以获得最佳秩序和社会效益。据此，疾病诊治的规范化可理解为：针对某一疾病的特点，制定科学的医疗规范和诊治标准，并在临床诊治过程中统一遵照执行，以获得最佳诊疗效果。
医疗行为的绝大部分内容涉及复杂的技术操作，因此医疗是最需要规范的行业之一。具体到食管癌，我国卫生部于2009年发布了《二级医院食管癌规范化诊疗指南（征求意见稿）》；2010年，卫生部医政司组织相关专家起草了包括《食管癌诊疗规范》在内的5个常见肿瘤诊疗规范的征求意见稿；2011年，由中国抗癌协会食管癌专业委员会制定了《食管癌规范化诊治指南》[2]。
二、我国食管癌规范化诊治的必要性
数十年来，我国从事食管癌工作的专家学者开展了大量卓有成效的工作。如食管癌高发现场三级防癌网的建立、食管拉网检查对于食管癌早期发动的贡献、“三早”工作的开展等，食管癌的亚硝胺病因学研究更是走在了世界的前列。然而，作为食管癌发病大国，我国在食管癌诊断和治疗的研究和实践方面也存在很多问题。在研究方面，我国长期以来一直缺乏有关食管癌诊治的大规模、多中心随机对照研究，符合循证医学要求的证据较少，这是造成我国长期未能形成符合自身情况的临床指南的根本原因，也是我们每年治疗的食管癌患者数量庞大而有价值的研究成果相对较少的症结所在。在临床实践方面，由于诊治不规范，同时也由于食管癌治疗的复杂性，各地方、各医疗单位之间，甚至同一单位的不同医生之间，标准不一、方案各异，诊疗效果参差不齐，严重阻碍了我国食管癌总体诊治水平的提升。我国食管癌的总体疗效在近30年一直难有提高，患者5年生存率长期徘徊在30%左右[3-5]。这些问题均有赖于通过食管癌诊治的规范化加以解决。
我国的许多临床诊疗理念和技术方法均来自西方国家，食管癌的分期也是照搬国外方案。但是我国食管癌的病理类型以鳞癌为主（95%以上），胸中下段居多；而西方国家的食管癌以腺癌为主(70%以上)，胸下段或食管胃交界处多见。这两种不同类型的食管癌在发病及生物学行为等方面存在差异，治疗模式理应有所不同，因而不能完全依据国外的研究成果。建立我国自己的食管癌临床诊治标准并开展规范化诊疗已是刻不容缓。
自20世纪90年代初开始，CT、超声内镜、PET-CT等检查手段相继应用于食管癌的诊断，一次性吻合器和闭合器等也逐步应用于临床，适形放疗、调强放疗等技术得到认可，化疗新药不断涌现。这些新设备、新技术、新药物的出现，一方面推进了食管癌综合治疗的进展，同时也带来了转变过程中新知识、新观念和新技术的挑战，如食管癌术前分期评估最佳手段的确定、新辅助治疗模式的选择、传统外科与腔镜外科在观念上的博弈等。新技术在带来便利的同时也不可避免地会引发一些新的问题，比如：先进设备会带来医疗费用的快速增长；使用吻合器后，食管癌术后吻合口瘘的发生率降低，但吻合口狭窄、吻合口反流似略有增加，管状胃切割缝合面易发生出血或渗血等[6]。这些发展道路上遇到的新问题，也需要我们及时制定相关规范和标准，并在全国层面予以推行，以有效消除其带来的副效应。
三、我国推行食管癌规范化诊治需要解决的问题
1．早期食管癌：我国在食管癌早诊早治领域一直处于领先地位。如应用内镜下碘染色多点活检辅以病理检查，在食管癌高发区进行了多次较大规模的人群筛查，食管癌的检出率均稳定在3.5%左右，其灵敏度为91%—100%，特异度为80%左右。该研究结果表明，内镜下碘染色多点活检辅以病理检查是目前食管癌及其癌前病变的最佳诊断方法。
内镜微创治疗技术代表了21世纪早期食管癌的治疗方向。国外文献报道，早期食管癌患者黏膜切除术及氩离子凝固术后5年生存率为79.5%~100%[7-8]。我国的研究结果与之相近，早期食管癌患者内镜下黏膜切除术术后5年生存率达100%[9]。但是，这一技术的关键是术前必须有超声内镜对病变浸润深度的精确测定，在确认病变仅局限在黏膜下层以内且无淋巴结转移时，方可施行内镜下黏膜切除，而超出此范围者仍以腔镜或常规开胸手术切除为主。由于常规的胃镜及食管造影检查无法确定病变的具体浸润深度，因此，在食管超声内镜引入我国之前，早期食管癌诊断较难，以致现在还有部分医院对食管早期病变不加区分，一概予以开胸手术切除。超声内镜设备昂贵，且需要专业的检查人员，因此在全国范围内普及尚有一定困难，广泛推广这一技术尚需时日。
2．局部晚期食管癌：局部晚期食管癌的诊断相对容易。当前最需解决的问题是如何准确进行疗前评估与疗前分期，因为它直接关系到后续治疗方案的制定。有的国家很早即开展食管癌的疗前评估与疗前分期研究，并严格按照分期制定相应的治疗方案。相比而言，我国这项工作开展得还不够，尤其是在基层医院，受设备所限或由于主观原因，食管癌一经诊断即行手术，单纯探查率高，达到根治性切除的比例偏低，且综合治疗的条件尚不完善，治疗效果可想而知。而对于一些条件较好的医院，虽然有较全面的疗前检查与评估，但是面对众多的检查手段，如何进行选择以达到最佳组合、最佳的费效比，医生却知之甚少。尤其是PET-CT、超声内镜（包括超声内镜引导下的穿刺活检），对于术前正确分期很有价值，但由于费用昂贵，普及起来也有困难。
除疗前评估、疗前分期方面存在不足之外，局部晚期食管癌的治疗方面也存在诸多问题。首先是治疗方案的选择上存在混乱。外科、放疗、化疗等不同科室的医生之间或多或少都存在先入为主的观念，因此，在治疗上常常导致部分该手术的患者选择了放疗或化疗，而部分该先行放化疗的患者却直接施行了手术治疗。另外，局部晚期食管癌术前同步放化疗已有肯定的结果，且得到了多数专家的认可，但是术前放疗、术前化疗的问题尚未能完全明确。传统的术前放化疗多数结果阴性，但近些年适形、调强放疗技术的出现，内科紫杉醇、靶向药物等新药的应用，均可能改写既往的研究结果。在外科方面，手术切口的选择、淋巴结清扫方式的探讨仍在继续，而腔镜技术的出现、新型医疗器械的应用更使针对这一话题的探讨方兴未艾。
就外科而言，食管癌的手术径路多样，包括左胸入路、右胸入路和不经胸入路；手术方式多样，包括非开胸剥脱（颈腹切口）、左胸一切口或两切口、右胸两切口( Ivor-Lewis)或三切口、胸腹腔镜微创手术治疗等；淋巴结清扫方式多样，包括一野、二野、三野淋巴结清扫，完全或不完全二野或三野淋巴结清扫；吻合方式多样，包括手工吻合和器械吻合；吻合部位多样，包括胸内吻合和颈部吻合；替代器官多样，包括胃、结肠和空肠。日本自20世纪80年代开始探索食管癌三野淋巴结清扫，90年代初大多数文献报道的结果显示，经右胸三切口+三野淋巴结清扫可以提高食管癌外科治疗的预后，使患者的5年生存率提高了7%~15%。国内90年代仅有少数医院开始探索食管癌右胸腹正中两切口+完全二野淋巴结清扫和右胸三切口十三野淋巴结清扫的治疗效果，2000年后报告的结果显示，5年生存率提高了10%～20% [10-14]。
多学科综合治疗是局部晚期食管癌的规范治疗，但综合治疗的组合模式多样，包括新辅助治疗（术前化疗、术前放疗、术前放化疗）、辅助治疗（才后化疗、术后放疗、术后放化疗）等。近年来，新辅剧治疗在食管癌治疗中的地位越来越受到认可，国内也有多家单位相继开展，部分单位还合作进行相关研究。我国有关食管癌术后辅助治疗的研究较多，但多为单中心的报道，前瞻性随机对照研究较少。
3.晚期食管癌：PET-CT检查在晚期食管癌的诊断中有较高价值，但由于价格方面的原因，尚难广泛推行。晚期食管癌一经诊断，即已失去手术治疗机会，临床以全身化疗及支持对症治疗为主。食管支架曾一度盛行，但是远期效果甚微，而同步放化疗可控制局部病变、缓解症状。
四、我国在食管癌诊治规范化方面所做的工作
纵观我国整个食管癌诊治的发展历程，其中最为深刻的教训就是未能及时总结和系统研究，并将研究成果转化为规范食管癌诊治的依据，这是阻碍我国食管癌诊疗水平快速发展的重要原因。由于我国食管癌患者数量庞大，只要在临床诊治过程中严格按照食管癌的诊治标准规范化实施，就能积累大量有效数据，并通过对这些数据的挖掘分析获得高级别的循证医学证据，据此解决诸多当今悬而未决的问题，进一步提高我国食管癌诊治规范的科学性，也只有这样才能站在国际大舞台上有理有据地阐述我国食管癌的诊疗经验。
近年来，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》、《卫生部办公厅关于成立全国肿瘤规范化诊疗专家委员会的通知》和《卫生部办公厅关于开展常见肿瘤性疾病病例信息登记工作的通知》等一系列文件相继出台，从国家和政府主管部门的层面对疾病规范化诊治提出了要求。2009年，卫生部召集我国食管癌领域的专家学者，群策群力，制定并颁布了我国《二级医院食管癌规范化诊疗指南》，标志着我国的食管癌规范化诊治工作全面展开。2010年，有关食管癌的全国规范化诊疗专家委员会成立，并直接推动了卫生部《食管癌诊疗规范》的制定与发布。
中国抗癌协会食管癌专业委员会是我国食管癌诊治领域的全国性学术组织，多年来在食管癌诊治的规范化方面做了大量工作。自2010年开始，组织来自全国的著名食管癌专家，奔赴各地，开展了“全国食管癌规范化诊治巡讲”活动。巡讲内容涵盖了食管癌诊治的各个环节，并且每站还开展了常规右侧开胸食管癌切除+淋巴结清扫的规范化手术和胸腹腔下食管癌微创手术演示及现场交流。目前已开展宣讲20余场，足迹遍布北京、上海、广州、武汉、南京、青岛、济宁、郑州、广州、长沙、沈阳等地，参会医生达3000余人。同时，根据规范化诊治落实情况，给实施效果较好的十余家医疗单位挂牌，成立了分中心。
2010年3月，中国抗癌协会食管癌专业委员会主持的“全国多中心食管癌发病和临床诊治状况调查”项目在北京召开了项目启动会，有70余家大型三甲医疗中心签约参加了该研究项目。该项目专门设计开发了针对食管癌病因、诊断、治疗及预后情况调查的网络信息收集平台，聘任了专门的工作人员负责数据维护及分析挖掘。目前，该项目已收集了近3万例食管癌患者的诊治信息。对数据的初步分析显示：(1)食管癌患者家属患食管癌或胃癌等消化道肿瘤的比例较高(10.3%)，说明局部环境因素和（或）遗传因素致病的可能性较大。 (2)早期食管癌的治疗逐步规范化：早诊早治的技术和理念已经在全国得到了广泛推广，目前，应着力推行依据CT、食管镜和超声内镜检查结果来判断早期食管癌是否适合食管镜下黏膜切除，避免对所有早期食管癌均行常规开胸手术或黏膜切除的做法。(3)早中期食管癌胸（腹）腔微创外科治疗技术得到推广应用：目前，我国食管癌患者中应用胸（腹）腔镜行微创手术治疗者已达3.2%。随着食管癌微创治疗技术在全国范围的推广，这一比例将会进一步增加。(4)手术入路选择和淋巴结清扫方式已逐步规范化：既往我国95%以上的食管癌均通过左胸入路进行外科治疗，淋巴结清扫基本为不完全的胸腹二野淋巴结清扫。但是，目前我国左胸入路手术所占比例已降至69.6%，右胸二切口或三切口手术所占比例逐步增加，已达27.8%。淋巴结清扫方式由左胸不完全二野淋巴结清扫逐步过渡到了经右胸完全二野淋巴结清扫(79. 8%)或选择性三野淋巴结清扫(9.5%)。(5)综合治疗患者的比例增加：我国食管癌术前放疗、术前化疗、术后放疗、术后化疗比例逐步增加，目前分别达2.0%、2.0%、7.0%和26.0%，表明各签约项目单位，对需要行综合治疗的食管癌患者，已逐步开展术前和术后的规范化综合治疗。此项工作将为我国制定更加科学可行的食管癌诊治规范提供有力依据，同时也为及时了解全国各地开展食管癌规范化诊治的情况提供实时数据。
2011年3月，中国抗癌协会食管癌专业委员会组织全国食管癌领域的专家学者，经过反复讨论，制定出了《食管癌规范化诊治指南》。该指南不仅包含了卫生部《食管癌诊疗规范》中非常成熟或成功的方案，还同时提出了更多推荐性实施方案，内容更加全面深入，更加适合在综合实力强、诊疗经验丰富、设备齐全的医疗单位推行。虽然《食管癌规范化诊治指南》中的部分内容还存有争议，但是《食管癌规范化诊治指南》中列举的所有诊疗方案均是国内知名专家学者经验的结晶，是经过反复推敲论证才慎重推出的，我们坚信，该指南非常具有实用性和可推广性。
我国的癌症早诊早治项目已在全国设立了33个食管癌筛查点，初步建立了我国早期食管癌规范化诊治网络。近年来，已先后在全国29个省市和食管癌高发区开展了60余次早期食管癌内镜下黏膜切除术的推广培训，举办了3次大型全国性学术会议，使5000余人得到培训。该网络的筛查点将来计划增至300余个，可使食管癌高发区的高危人群得到定期筛查和监测随访，大大降低了食管癌的致残率和因病致贫率。
五、未来对策
为了进一步完善我国的食管癌诊疗规范，将我国的食管癌诊治规范化工作引向深入，未来应着重开展以下几方面的工作。
第一，继续盘清当前我国食管癌的总体诊疗现状。我国幅员辽阔，人口众多，每年有多少食管癌患者接受了治疗，接受了什么治疗，治疗效果怎样，不同地域食管癌的发病有何特点，各地采取的治疗措施有何差别，各地食管癌的诊疗费用情况，等等，至今尚无专门机构或专业人员做过详细的统计分析。而这些资料对于政府制定科学的食管癌综合防控措施、对于确定未来食管癌的研究方向意义重大。“全国多中心食管癌发病和临床诊治状况调查”项目建立的网络资源平台在这方面将能发挥重要作用，关键是要在保证高效收集数据的同时，进一步加强对数据质量的监控。
第二，开展多中心、前瞻性随机对照研究。我国食管癌病例资源为世界罕有，只要能够组织全国力量，按照规范化的诊疗程序执行，我们就能够在不远的将来获得食管癌诊疗方面的重要数据，就极有可能补充和完善目前所采用的食管癌分期，找到疗效更好、更加经济的食管癌诊疗方案。
第三，全面贯彻落实食管癌诊疗规范。目前，《食管癌诊疗规范》和《食管癌规范化诊治指南》为推行食管癌规范化诊治提供了充实的理论指导。然而再好的规范，如果不能切实有效地执行，也只能是一纸空文，失去其真正的价值。卫生部现在正在推行临床路径，并大力推广一系列肿瘤规范化诊治技术和标准，为贯彻落实食管癌的诊疗规范提供了良好契机。有了国家卫生主管部门对于肿瘤规范化诊治的高度重视，再结合各级学术组织、医疗机构和专家的学术引导、技术培训，我国的食管癌规范化诊治必将会取得新的进展。中国抗癌协会食管癌专业委员会开展的“全国食管癌规范化诊治巡讲”活动已经在全国引起很大反响，不仅为各地临床医生输送了食管癌的规范化诊治理念，同时还传授了规范化手术治疗技术，收效甚好。这方面的工作今后还需进一步加强。
第四，加强转化医学研究。有关食管癌的基础研究甚多，但真正有助于指导临床诊治的基础研究少之又少。例如：各医疗单位报道的食管癌预后影响因素不计其数，但以此为依据的后续治疗方法探讨或方案改进却鲜有报道。这种局面的改变需要大力开展食管癌的转化医学研究，需要临床工作人员与基础研究人员加强沟通与协作，同时也需要政府有关方面出台有力措施加以推动。
总之，我国食管癌的综合防控任务艰巨，诊治的规范化是推动我国食管癌临床和研究发展的必由之路，是现阶段改变我国食管癌总体疗效徘徊不前状态的关键。
更多阅读
参考文献
[1] Intemational Agency for Research on Cancer. Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2008[DB/OL]. http://globocan. iarc. fr/.
[2] 中国抗癌协会食管癌专业委员会，食管癌规范化诊治指南，北京：中国协和医科大学出版社，2011.
[3] 邵令方，高宗人，卫功诠，等．食管癌和贲门癌外科治疗进展：9107例资料分析，中华胸心血管外科杂志，1994，10：41-43.
[4] 李保田，江焰生，张青春，等．食管癌和贲门癌3604例外科治疗结果分析，四川医学，1998，19：303-304.
[5] 肖泽芬，杨宗贻，王绿化，等，食管癌术后淋巴结转移对生存率的影响和放射治疗的意义．中华肿瘤杂志，2004，26：112 -115.
[6] 庞烈文，姚亚其，陈志明，等，食管贲门癌切除后管状吻合器重建食管300例．复旦学报：医学版，2003，30：47 -48.
[7] Ishihara R,Tanaka H,Iishi H,et al.Long-term outcome of esophageal mucosal squamous cell carcinoma without lymphovascular involvement after endoscopic resection. Cancer,2008,112:2166-2172.
[8] Ono S,Fujishiro M,NiimiK,et al.Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell neoplasms. Gastrointest Endosc, 2009, 70:860-866.
[9] 王国清．食管癌高发现场早诊早治30年临床研究经验．中国医学科学院学报，2001，23：69-72.
[10] 彭林，陈利华，李强，等．Ivor Lewis食管次全切除术和二野淋巴结清扫术及其对预后的影响，中国癌症杂志，2003，13：574-576.
[11] 吕英义，陈景寒，孟龙，等，改良Ivor-Lewis手术治疗食管癌576例．中国胸心血管外科临床杂志，2006，13：204-205.
[12] 吴昌荣，薛恒川，朱宗海，等．现代二野淋巴结清扫食管癌切除术的疗效分析．中华肿瘤杂志，2009，31:630-633.
[13] 余志廉．食管癌颈胸腹淋巴结清扫研究．中国肿瘤，2001，10：148-149.
[14] 方文涛，陈文虎，陈勇，等．选择性颈胸腹三野淋巴结清扫治疗胸中段鳞癌．中华胃肠外科杂志，2006，9：388-390.
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
