2017年12月1日，解放军总医院肿瘤学继续教育培训班于解放军总医院国际会议中心盛大开幕。在消化道肿瘤专场中，来自北京肿瘤医院的张小田教授以“胃癌的药物治疗原则和实践——从指南比较到临床思考”为题，为我们在胃癌的日常诊疗过程中治疗策略如何优化进行了精彩解读，以下是详细内容。

张小田教授首先介绍道，沈琳教授刚刚从精准医学层面展望了胃癌的分子靶向和免疫治疗的现状和发展方向。我们在关注最新进展的同时，每天也需要面临大量的临床患者，在目前状况下如何更优化胃癌的诊疗策略，相信每位临床医生也应该有自己的思考。

首先，目前肿瘤内科医生对胃癌最有效的武器即为下图所示的“5+2”种治疗方法，即5类化疗药和两类靶向药物（抗HER-2、抗血管生成）。

其中化疗药物以铂类、氟尿嘧啶类、紫杉类的两药、三药联合为主，伊立替康可能为二、三线的选择。靶向药物中，抗HER-2治疗有确切的筛选患者的标准，而两种抗血管生成的药物却暂缺乏有效的筛选标志物。
 

精准分期

那么这些“武器”应该如何选择呢？首先需要精准分期。17年初，AJCC第八版分期更新，同时15th日本胃癌处理规约也进行了更新，二者基本相同中略有差别。下面为分期更新的最主要的3个方面。

第一，胃食管结合部（GEJ）区域病变。这些肿瘤在第7版AJCC分期中均归为食管癌，而第8版中将GEJ区域肿瘤分文两类（见下图）。

第二，AJCC新增cTNM分期，和病理分期有所不同。在临床分期中，对于治疗策略相同的分期进行了相对简化，从而可根据临床分期为制定治疗策略提供支持。

例如，T4b、无远处转移的患者均为ⅣA期，有可能通过转化治疗进行降期，创造手术机会。

另外，日本的处理规约中将有腹膜转移患者的的分期进行了进一步划分。

四大指南

那么，精准分期后需要如何治疗呢？ 国内的指南包括：卫计委诊疗规范、CSCO指南、CACA HER-2阳性胃癌指南、CACA腹膜转移共识，国外有NCCN、ESMO、5版日本指南等等。

其中较为全面、较为熟悉的为CSCO、NCCN、ESMO、日本指南这四本，这四本指南也各有特点。

CSCO指南为基本的临床应用工具，适合快速掌握胃癌的诊疗策略；NCCN指南除了诊疗流程外，还有大篇幅的治疗综述，适合继续教育和进阶学习；而欧洲胃癌发病率高于美国，临床研究众多，并且也较为规范，所以ESMO指南值得参考和借鉴；

而日本指南类似“教科书”，今年的版本才结合了循证医学证据的内容。但是对于临床有疑问，循证医学尚未回答的问题给出了较多的参考和建议，提供给治疗策略的大体方向。（例如，HER-2阳性患者曲妥珠单抗能否跨线应用？）

治疗总则

今年4月份，CSCO第一次发表了胃癌诊疗指南，提供了基本策略和可选策略，既提供给医生必须遵守的诊疗要点，也提供了更多的优化选择。

CSCO指南中的治疗总则如下，但根据患者的个体差异，需要进行个体化治疗策略的选择，才能更好地使患者获益。

张小田教授介绍道，治疗总则的内容在现实的临床诊疗实践中均有所体现，需要结合自身的临床经验更多的进行消化、吸收。

例如，对于有些幽门梗阻的患者来说，如果同时伴有腹膜转移，很快就会出现多发的肠道梗阻，可能置入支架解除幽门梗阻的意义就不大；对于出血、梗阻/穿孔等并发症，预防比治疗也十分重要。

 

一线&维持

对于复发转移性胃癌的一线治疗的大体策略如下。并且，联合维持治疗和多种局部治疗手段在胃癌全程管理中十分重要，需要根据患者情况个体化考虑。

另外，关于Her-2有几点需要总结：

1.HER-2为胃癌根治术后的预后因子，是曲妥珠单抗的疗效预测因素，但是在转移性胃癌预后的评估价值不明确；

2.HER-2阳性患者一线治疗联合抗HER-2药物为标准（ToGA研究）,二线治疗应用曲妥珠单抗仅限Ⅱ期研究结果；

3.曲妥珠单抗的跨线治疗目前循证医学证据较少，前瞻性研究正在开展中；

4.帕妥珠单抗、TDM-1、拉帕替尼等药物在胃癌中的研究结果统计学上看均为阴性，但亚组分析提示部分患者有一定获益，目前不推荐广泛应用。

例如，今年ESMO上更新的帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+化疗较曲妥珠单抗+化疗相比，患者的总生存期（OS）延长了3.3个月（HR, 0.84; 95%CI, 0.71-1.00; P=0.0565）。

亚组分析提示，肿瘤负荷大、转移部位多、体力状况差的患者更容易从双靶向治疗中获益。但由于该研究未达到研究终点，现不推荐在临床实践中进行应用。

在不良反应可以耐受的情况下，为了更好地提高患者的局部控制和远期获益，标准治疗后也可应用维持治疗。口服氟尿嘧啶类药物可能是较好选择。

二线治疗

对于体力状况较好的患者来说，进行单药二线化疗是标准选择，二线失败后可进行单药阿帕替尼或单药化疗。

在晚期胃癌一线治疗后的靶向治疗研究中，取得成功的药物均为抗VEGF类，主要有雷莫芦单抗和阿帕替尼。

例如在雷莫芦单抗二线治疗晚期胃癌的REGARD研究中，其较安慰剂相比显著延长了患者的OS（5.2个月 vs 3.8个月; HR, 0.776; P=0.0473 ）。

RAINBOW研究中，雷莫芦单抗+紫杉醇二线治疗较单药紫杉醇相比延长患者2.3个月的OS。阿帕替尼三线治疗晚期胃癌的研究延长OS约1.6个月。

最近更新的Nivolumab三线治疗晚期胃癌的临床研究中，在不加选择的情况下，OS获益为1.4个月左右，筛选患者十分重要。

所以，未来精准筛选获益人群是“硬道理”，为重要的探索方向。

单一远处转移的综合治疗

对于复发或转移性胃癌单一远处转移的患者来说，综合治疗在其中也占有一定的比重，原则上均应先行化疗。

但是，如果有很好的MDT团队可以进行配合，也可以考虑在化疗的基础上联合局部治疗。
 

此时需要经过多学科的协商、合作，根据患者个体情况进行治疗方案的制定。

腹膜转移的内科治疗

对于腹膜转移的患者，CACA在《中华胃肠外科杂志》公布了胃癌腹膜转移防治中国专家共识。给出了详细的管理意见，大体治疗策略如下图所示。（LAGC：局部进展期胃癌；mGC:转移性胃癌）

心得和体会

张小田教授最后介绍了晚期胃癌药物治疗的心得和体会：

1.尽最大可能的判断肿瘤生物学行为（“好”肿瘤？“坏”肿瘤？）、精准肿瘤评估（同样评价为SD的患者有何差别？）、预测进展部位和后果，进行预测性治疗（例如肝门淋巴结一旦进展就会很快出现梗阻性黄疸）。

2.根据明确的治疗目标，制定诊疗策略。

3.合理安排治疗节奏，维持、联合治疗并重，让我们手中的“5+2”用到最好，使患者获益。

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)