作者：钱庆， 石勤业， 赵帝，浙江大学医学院附属第四医院麻醉科

随着无痛诊疗需求的增加，传统麻醉药物如丙泊酚和芬太尼在麻醉深度调控和不良反应控制方面面临挑战，艾司氯胺酮凭借其独特的药理机制和较低的呼吸抑制风险，成为一种理想的麻醉药物。艾司氯胺酮与其他麻醉药物联合使用，可明显降低术中低氧血症、低血压及术后不良反应的发生率，优化了麻醉组合方案，提高了患者的术后恢复质量。此外，艾司氯胺酮的快速代谢特性使其在提供深度镇静的同时实现快速清醒，加快手术室周转效率，适用于多种短时无痛诊疗操作。

本文通过汇总近年来的研究进展，提出了针对高龄、肥胖等高风险患者的个性化麻醉策略，并探讨了其未来应用方向。艾司氯胺酮作为一种高效、安全的麻醉药物，在临床实践中展现出显著的应用价值和发展潜力。

1.药理学特性

1.1 作用机制

艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋异构体，能与N -甲基- D - 天冬氨酸(N-methyl-D-asportate，NMDA)受体、M 胆碱能、单胺能受体等多种受体结合，产生催眠、镇痛、抗抑郁等多种作用，艾司氯胺酮的镇痛机制与其阻断NMDA 受体的作用有关，NMDA 受体是谷氨酸受体的一种，在大脑和脊髓的疼痛传导通路中发挥重要作用。

艾司氯胺酮通过阻断这种受体，能够快速抑制中枢神经系统的兴奋性，从而减少疼痛传递，减少患者的疼痛感受，并导致镇痛、镇静和分离性麻醉效果。此外，艾司氯胺酮的代谢途径与氯胺酮相似，代谢后通过肝脏快速清除，起效快且恢复迅速。右旋氯胺酮还可与乙酰胆碱受体结合，且亲和力是左旋氯胺酮的2 倍，右旋氯胺酮能抑制5 - 羟色胺的再摄取，其抑制作用是左旋氯胺酮的50%左右，且在一定程度上促进腺体分泌，若出现拟精神病症状，可能与该作用有关。

与传统的麻醉药物不同，艾司氯胺酮能够在提供深度镇痛的同时保持自主呼吸和循环系统的稳定。艾司氯胺酮不仅可以有效降低支气管痉挛的发作概率，还能在支气管痉挛发作时，减轻相关临床症状，对呼吸系统的抑制作用较为温和。在静脉注射艾司氯胺酮后，通常在1 ~2 min 内，患者可能会出现呼吸频率减慢、呼吸变浅的现象。在用药后5 min 左右，患者的呼吸频率和呼吸深度会逐渐恢复至用药前的正常水平。

从机制来看，艾司氯胺酮对M 胆碱能受体的阻滞作用会增加支气管分泌物及黏液，但这可用抗胆碱药物阿托品、东莨宕碱等拮抗。这种特性使其在多种临床应用中具有优势，特别是在需要镇痛且避免呼吸抑制的情况下，如日间短小手术和手术室外的无痛诊疗项目中。

1.2 药理学特点

艾司氯胺酮的代谢主要通过肝脏中的细胞色素P450 系统进行。Wang 等研究表明，艾司氯胺酮的半衰期短，使得其在短时间内达到镇痛效果的同时，缩短了镇静时间。小剂量使用时仅具有镇痛作用，高剂量应用时产生明显的麻醉和镇痛效果，艾司氯胺酮作为一种高效的麻醉和镇痛药物，其静脉注射的生物利用率可达到100%。其血浆药物浓度能够在1 min 内达到峰值，使得其镇痛和镇静作用来得非常迅速。在全身麻醉的应用中，艾司氯胺酮的诱导剂量通常推荐为0.5 ~ 1.0 mg/ kg，这个剂量范围足以在短时间内使患者进入麻醉状态。为了维持全身麻醉，推荐的维持剂量为0.5 ~3.0 mg/ (kg·h)，可以根据患者的体质量和手术持续时间进行调整。

单次给药0.125 ~0.250 mg/ kg 即可达到明显的镇痛和镇静效果，非常适用于短时间的无痛操作。而对于需要长时间维持镇静的情况，如重症监护或一些特殊的操作，0.2 ~0.5 mg/ (kg·h)的剂量可以稳定地维持患者的镇静状态。

2.艾司氯胺酮在无痛胃镜中的应用

无痛胃肠镜检查作为消化系统疾病的常规诊断方法，要求在短时间内提供深度镇静与有效镇痛。艾司氯胺酮因其镇痛效果突出且呼吸抑制风险较小，成为近年来无痛胃肠镜检查中的理想选择。予静脉输注艾司氯胺酮0.25 ~0.50 mg/ kg 复合丙泊酚能满足临床诊疗所需的麻醉水平，减少静脉麻醉药丙泊酚的用量，提高患者术后舒适度。

在无痛胃肠镜检查中，镇痛和镇静之间的平衡至关重要。有研究显示，亚麻醉剂量艾司氯胺酮不仅能够改善患者的术后睡眠质量，还能减少不良反应的出现，如术后眩晕、呼吸抑制、呛咳、体动、丙泊酚注射痛等。Zheng 等研究显示，艾司氯胺酮联合丙泊酚的组合能明显减少呼吸抑制的发生率。其具体数据显示，艾司氯胺酮组的低氧血症发生率为17.3%，而对照组为40.4%。

翁立阳等研究显示，艾司氯胺酮联合瑞马唑仑组患者低氧血症发生率明显低于丙泊酚联合瑞芬太尼组患者(34.7% vs56.5%)。从以上数据可以看出，在安全性方面，瑞马唑仑联合艾司氯胺酮组相比丙泊酚联合瑞芬太尼组在肥胖患者中进行无痛胃镜检查时表现得更好，尤其是低氧血症的发生率明显降低。因为肥胖患者在无痛操作过程中更容易出现呼吸系统相关的并发症。

Song 等研究表明，艾司氯胺酮具有一定的拟交感神经作用，可以适度提高患者的血压和心率，从而维持循环系统的稳定性。在麻醉管理的应用中，艾司氯胺酮不仅能增强镇痛效果，还能提高患者的血流动力学安全性。内窥镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrogradecholangio pancreatography，ERCP)作为一种集诊断与治疗于一体的内镜技术，近年来在胆道和胰腺疾病的治疗中得到了广泛应用。

随着非侵入性诊断技术的进步，ERCP 的使用逐渐从诊断转向治疗领域，其适应证主要包括胆总管结石、胆管梗阻、胆道狭窄以及慢性胰腺炎相关狭窄等疾病。虽然ERCP 技术日益成熟，但操作时间长、技术复杂性高，加之患者术中不适，给麻醉管理带来了新的挑战。王晓东等研究表明，在高龄患者ERCP 麻醉中应用苯磺酸瑞马唑仑联合艾司氯胺酮，术中的血流动力学和呼吸系统的稳定性明显优于丙泊酚联合右美托咪定，术中麻醉平稳，术后苏醒时间更短。与传统麻醉方案相比，艾司氯胺酮的引入为ERCP 患者提供了更优的术中舒适性和术后恢复体验，同时减少了术中操作干扰。

在无痛胃肠镜检查中艾司氯胺酮的使用具有重要的意义。首先，艾司氯胺酮通过减少术中呼吸抑制和低氧血症的发生，特别是在高风险患者中，极大地提高了手术的安全性。其次，艾司氯胺酮在低剂量下即可提供足够的镇痛效果，并减少了术后恶心、呕吐等常见并发症，这为临床操作提供了更大的灵活性。此外，艾司氯胺酮与丙泊酚的组合在减少丙泊酚剂量的同时，避免了丙泊酚单独使用时引发的呼吸抑制和血压不稳定等问题，为无痛胃肠镜提供了一种更加优化的麻醉方案。

3. 艾司氯胺酮在无痛人流手术中的应用

无痛人流手术要求在短时间内提供强效的镇痛和镇静，快速恢复患者意识，同时避免术中和术后的不良反应。在传统的麻醉方法中，虽然丙泊酚和芬太尼的组合能提供较好的镇痛效果，但由于芬太尼可能导致显著的呼吸抑制风险，尤其是在麻醉深度不易控制的情况下，其应用受到限制。

Chen 等研究展示了艾司氯胺酮与丙泊酚的组合在无痛人流手术中的显著优势。该研究不仅证明了艾司氯胺酮能有效减少术中低血压的发生，研究数据显示三组不同剂量艾司氯胺酮组的135 名患者未出现低血压，而芬太尼组45 名患者中有9 名患者出现了低血压。陆艳萍等研究显示小剂量艾司氯胺酮能提高无痛人流的镇静镇痛效果，提升患者的麻醉体验，减轻术后产生的宫缩痛，且有较好的安全性。艾司氯胺酮联合丙泊酚麻醉时，丙泊酚作为一种临床中常用的麻醉药物，会出现一系列的不良反应。

其中，最让患者不适的反应是注射痛。这种疼痛通常被描述为非常尖锐、强烈甚至有烧灼感，尤其是在麻醉诱导的过程中，这种不适感会显著影响患者的体验，从而对整个麻醉过程留下不愉快的印象。更为严重的是，这种疼痛感可能还会给患者带来创伤性麻醉体验，不仅降低麻醉的质量，还可能从心理上对患者造成负面影响。

研究表明，艾司氯胺酮具有缓解丙泊酚注射痛的作用。在临床应用中，使用0.075 mg/ kg 的艾司氯胺酮，经过45 s 后再进行丙泊酚的静脉注射，可以明显减少患者在注射丙泊酚时的疼痛感。有效改善注射痛的发生，减少患者的痛苦体验。据统计，成人患者中丙泊酚注射痛的发生率在28% ~90% 之间，大多数患者认为这部分疼痛是整个术前程序中最难忍受的阶段之一。

关于丙泊酚注射痛的发生机制，可能与多种因素有关。一方面，丙泊酚注射后可能导致缓激肽的释放增加，这种化学物质会刺激血管内的痛觉感受器和神经末梢，引发强烈的疼痛反应。另一方面，丙泊酚的渗透压升高也可能对血管壁产生刺激，加剧疼痛感。未来，艾司氯胺酮在无痛人流手术中的进一步研究应集中于优化其剂量方案，以便在不同的患者群体中获得最大化的镇痛效果，同时保持较低的不良反应发生率。

4. 艾司氯胺酮在无痛支气管镜中的应用

无痛支气管镜检查作为一种侵入性较强的呼吸道检查手段，患者通常需要在保持自主呼吸的情况下接受操作，纤维支气管镜(纤支镜)在检查过程中容易引起一些不良反应，如剧烈咳嗽、支气管痉挛、屏气等，进而出现低氧血症，严重时会导致心脑血管相关的意外。因此，镇静药物的选择对患者的安全和手术顺利进行至关重要。传统的镇静剂如丙泊酚虽然能够提供较强的镇静效果，但其显著的呼吸抑制作用增加了术中低氧血症发生概率和气道管理的难度。近年来，艾司氯胺酮因对呼吸抑制影响较小，并由于其镇静、麻醉、制动和遗忘作用，成为无痛支气管镜检查中一种理想的替代药物。

陈玢等研究比较了艾司氯胺酮联合丙泊酚与舒芬太尼联合丙泊酚在支气管镜检查中的区别，结果显示，艾司氯胺酮组术后患者清醒较快，平均术后清醒时间缩短约43%。这表明艾司氯胺酮的使用不仅在减少术中不良事件方面具有明显的优势，还能提高手术的效率和患者术后恢复的速度。艾司氯胺酮在无痛支气管镜中的应用不仅是对传统镇静药物的替代，更是在镇静和镇痛之间找到了一种平衡。

传统的镇静药物，如丙泊酚、芬太尼，虽然镇痛效果显著，但对呼吸系统的抑制作用使其在需要自主呼吸的操作中存在风险。

5. 艾司氯胺酮的不良反应

虽然艾司氯胺酮在镇痛和镇静方面表现出显著的效果，但其不良反应也需加以关注。常见的不良反应包括术后短暂的谵妄、恶心、呕吐和轻度头痛。Wang 等研究表明，艾司氯胺酮在无痛胃镜中的应用未引起患者的恶心，而传统的氯胺酮组引起患者的恶心概率为18.8%。Kamp 等研究表明，艾司氯胺酮通过激活交感神经系统，能够增加成年患者的心输出量，这种效果与药物剂量呈现正相关。且随着给药量的增加，还可能会出现呼吸抑制。但症状会比较轻微，持续时间也相对短暂，不会对患者的健康产生严重的影响。

Kryst 等研究指出，长期使用氯胺酮或者其衍生物可能带来一些更为深远的影响，如可能会对神经系统造成不可逆的损害，甚至会对患者的认知功能和行为产生不可预计的影响。除此之外，艾司氯胺酮具有分离麻醉的特性，这意味着它可能在麻醉过程中出现某些精神方面的不良反应，且与剂量呈正相关，如妄想、情绪烦躁等，武琼等研究表明，随着艾司氯胺酮使用剂量增加，出现术后谵妄的概率随之增加。

6. 结论

综上所述，艾司氯胺酮在无痛诊疗中的应用展现了显著的临床优势，快速起效、血流动力学稳定不良反应少，使其成为多种无痛手术中的理想麻醉药物。无论是在无痛胃镜、无痛人流还是无痛支气管镜检查中，艾司氯胺酮均表现出优于传统麻醉方案的效果。然而，其潜在的不良反应仍需在临床中加以关注，特别是在高剂量使用时。目前艾司氯胺酮在临床中应用的时间有限，未来还需要继续在临床中不断地应用探索，进一步探讨艾司氯胺酮在不同患者群体中的个体化应用策略，以期在临床实践中最大化其优点，并减少不良反应的发生。

来源：钱庆，石勤业，赵帝.艾司氯胺酮在无痛诊疗中的临床应用进展[J].麻醉安全与质控，2025，7(03):268-271.

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