作者：郑晋伟，张宝州，刘逸凡，陈骏萍，宁波市第二医院麻醉科

烧伤患者因疼痛剧烈、应激反应显著且常合并抑郁、焦虑等特征，给围术期麻醉管理带来严峻挑战。艾司氯胺酮作为新一代N - 甲基- D - 天冬氨酸(N-methyl-D-asportate，NMDA)受体拮抗剂，具有麻醉镇痛、抗炎、抗抑郁焦虑等多重作用，在烧伤患者的临床应用中展现出独特优势。本文旨在综述艾司氯胺酮在烧伤患者围术期临床应用的最新研究进展，以期为临床实践提供参考和指导。

1.艾司氯胺酮的药理学特性

氯胺酮作为经典的静脉麻醉药物，于1970 年获得美国食品药品监督管理局批准应用于临床，除麻醉、镇痛特性外，还具有抗炎、抗抑郁、神经保护等作用。氯胺酮静脉注射后30 s 起效，1 min可达峰效应，分布半衰期11 ~ 16 min，消除半衰期2.5 ~2.8 h，稳态表观分布容积为3.1 L/ kg。主要在肝内代谢，代谢物去甲氯胺酮具有药理活性，其麻醉效力约为氯胺酮的1/5 ~ 1/3。

氯胺酮是一种外消旋混合物，包含等量左旋[R( - )氯胺酮]和右旋[S( + )氯胺酮]异构体。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋[S( + )氯胺酮]异构体，于2019 年在中国上市。由于两种异构体的药代动力学相似，艾司氯胺酮的产品说明书采用了氯胺酮的药代动力学数据。但与氯胺酮比较，艾司氯胺酮作为麻醉药的效能更高，代谢产物血浆清除更快，因此在达到相同麻醉和镇痛效能时，其用药剂量可减少一半，药物不良反应也相应降低。艾司氯胺酮也具有抑制炎症作用，用于治疗成人难治性抑郁症有一定疗效。

1.1 麻醉与镇痛作用

艾司氯胺酮可单独使用完成部分短小手术麻醉，也可与其他镇静药物联合应用，减少其他药物的不良反应。术中应用可以减少围术期阿片类药物的用量，预防瑞芬太尼导致的呼吸抑制及痛觉过敏，也可用作术后镇痛治疗的辅助药物。艾司氯胺酮发挥麻醉和镇痛作用最主要机制是非竞争性拮抗NMDA 受体。研究报道，艾司氯胺酮对NMDA 受体、阿片类受体、M 型胆碱能受体的亲和力分别相当于左旋氯胺酮的3 ~4 倍、2 ~4 倍和2 倍。

1.2 抑制炎症作用

早期已有文献报道，氯胺酮可以调节局部炎症，并通过减少促炎介质[包括肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor，TNF-α)、白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)、IL-8 和IL-1β]来防止过度炎症反应。在腹腔镜胆囊切除手术中，静脉注射艾司氯胺酮组在手术切皮后5 min、30 min 和手术结束时C 反应蛋白、TNF-α、IL-6 水平明显低于对照组。在胃肠手术中，亚麻醉剂量的艾司氯胺酮(0.15 mg/ kg)即可以减轻老年患者围术期IL-6 和中枢神经特异蛋白(S100β)的血浆水平，抑制炎症反应，进而减少术后肺部并发症，缩短住院时间。

1.3 抗抑郁作用

艾司氯胺酮快速抗抑郁作用的机制尚不完全明确，可能通过拮抗NMDA 受体，阻断或减弱脑内谷氨酸的NMDA 受体，增加谷氨酸的释放，并与谷氨酸受体结合，从而改变神经递质在脑内的信号传导。这一过程不仅有助于恢复和平衡患者神经递质系统的功能，还能快速减少抑郁症状。此外，艾司氯胺酮还可上调颅内脑源性神经营养因子和5 - 羟色胺含量，以及协助机体抗炎等也与其抗抑郁作用密切相关。

目前临床上艾司氯胺酮在控制产后抑郁、改善肿瘤患者手术后焦虑抑郁情绪等方面都取得不错效果。

2. 烧伤患者的病理生理特点

烧伤是社会生活中常见的一种意外伤害，被归类为所有伤害中最具破坏性的伤害之一，其对机体生理的影响较为复杂，主要表现为代谢紊乱和全身性炎症反应。烧伤后体内应激激素水平显著升高，导致基础代谢率增加，患者通常会经历持续高代谢状态，伴随肌肉分解、体质量减轻，以及多脏器功能障碍等问题。此外，烧伤还会导致炎症反应的激活，局部组织坏死可释放大量炎性介质(如TNF-α、IL-6、前列腺素等)，进一步加剧组织损伤和感染风险，最终可能导致全身炎症反应综合征。

研究表明，烧伤面积越大，代谢反应越强烈，尤其是当烧伤面积超过总身体表面积的40% 时，患者的预后和恢复能力将显著下降。烧伤还可造成皮肤、黏膜以及深部组织结构破坏与完整性受损，导致皮肤神经末梢受损、暴露或受刺激等，以上这些情况均会引起烧伤患者的疼痛不适。除此以外，治疗过程中的多种诊疗操作也可引起患者强烈的疼痛。

目前烧伤疼痛可分为背景痛(持续性灼痛)和操作性疼痛(如换药、清创时的爆发痛)。背景痛的疼痛强度相对较弱、持续时间长，一般在安静休息时出现。操作性疼痛表现为急性、短暂的特点，疼痛强度较大，常在治疗过程中出现。长期的疼痛控制不佳，不仅会引起患者对治疗的恐惧，而且可能迁延为慢性疼痛，影响患者的长期预后及回归社会。因此，积极控制疼痛不仅可以减轻烧伤患者治疗期间的痛苦，而且能够缓解患者的焦虑抑郁情绪，提高救治成功率，对促进患者康复具有积极作用。

阿片类药物仍是目前烧伤患者镇痛的首选药物，但长期应用阿片类药物可能会产生耐受性，药物的使用不当也会造成痛觉过敏，这些都可能与NMDA 受体被激活有关。严重烧伤患者在住院期间的痛苦体验、瘢痕形成所导致的毁容和功能障碍，以及走向社会后面临的各种人际交流等问题，均易引起患者出现抑郁焦虑与心理创伤，将对患者的心理健康造成长期影响，进而导致患者情感痛苦、生活失意，增加相关并发症的发生率及患者死亡率。一项对287 例严重烧伤患者长达2 年的随访数据显示，烧伤后焦虑或抑郁的发生率为51.5%，持续疼痛不适的发生率为49.7%，严重影响患者生活质量及重返工作岗位。

3. 艾司氯胺酮在烧伤患者围手术期的临床应用

基于烧伤患者特殊的病理生理特点，完善的围手术期管理是提高患者生存率和减轻术后并发症的重要环节。而艾司氯胺酮的麻醉镇痛、抑制炎症和抗抑郁焦虑作用恰好在围手术期麻醉管理环节发挥重要功效。因此，艾司氯胺酮应用于烧伤患者可能带来短期及长期的受益。

3.1 在手术麻醉中的应用

艾司氯胺酮通过激活交感神经系统，促进儿茶酚胺等物质的释放，可产生心率增快、血压增高等临床表现。国内研究发现，拟在全身麻醉下行烧伤削痂植皮手术的患者，在常规麻醉诱导后分别单次静脉注射0.25 mg/ kg 与0.50 mg/ kg 艾司氯胺酮，均能够减少围术期血管活性药物的用量，缩短拔管时间和麻醉恢复室停留时间，并显著降低烧伤患者术后阿片类药物的消耗总量，且不增加围手术期不良反应的发生率。亚麻醉剂量的艾司氯胺酮(0.10 mg/ kg)应用于烧伤植皮手术患者，并不影响患者的术中情况、麻醉药物用量及麻醉复苏情况，但能减轻患者术后疼痛，提高患者的术后恢复质量。艾司氯胺酮的镇痛效应可减少阿片类药物的用量及不良反应。

有研究显示，在重度烧伤患者行切痂植皮手术麻醉诱导和术后患者自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA) 泵中合用艾司氯胺酮，可显著改善患者术后早期视觉模拟评分法评分，降低PCIA 泵的有效按压次数，且不增加相关不良反应发生率。国内一项纳入116 例大面积烧伤患者的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)研究显示，与单纯舒芬太尼(2 μg/ kg)比较，艾司氯胺酮(1 mg/ kg)复合舒芬太尼行术后PCIA，不仅明显缓解烧伤切痂自体表皮移植术患者的术后疼痛，而且显著减轻炎症反应与应激反应。

此外，与芬太尼静脉麻醉诱导比较，艾司氯胺酮静脉麻醉诱导后烧伤患者发生术后寒战的比例明显减少，这可能由于艾司氯胺酮是NMDA 受体拮抗剂，在调节不同温度水平时发挥了作用，通过交感神经兴奋而收缩血管，减少寒战的发生。

3.2 在清创换药时的应用

鉴于艾司氯胺酮在维持循环稳定和保护气道反射中的优势，其可单独或联合其他镇静镇痛药物用于烧伤患者清创换药的麻醉管理。一项纳入68 例大面积烧伤患者的RCT 试验，对照组在清创换药前15 min 静脉泵注1 μg/ kg 右美托咪定，试验组在对照组基础上联合应用0.30 mg/ kg 艾司氯胺酮，观察两组患者换药前后视觉模拟评分法评分、心率、平均动脉压、脉搏血氧饱和度以及应激性指标的变化，结果显示：与对照组比较，试验组患者换药后脉搏血氧饱和度较高，视觉模拟评分法评分、心率、平均动脉压及应激性指标均明显降低，表明艾司氯胺酮联合右美托咪定应用于烧伤患者清创换药具有更好的镇静镇痛效果，同时患者生命体征也更稳定。

在多途径给药方面，艾司氯胺酮应用于烧伤患者的研究尚不多见。但参考氯胺酮经口、经直肠途径应用于成人及小儿烧伤患者清创换药，并取得良好的临床效果，后期可研发艾司氯胺酮的多途径给药剂型，并开展相关临床试验，为特殊需求患者的应用提供临床数据。

3.3 减轻术后抑郁焦虑情绪

国内RCT 研究显示，在择期行烧伤切削痂植皮术患者，麻醉诱导时静脉注射0.20 mg/ kg 艾司氯胺酮，并持续静脉泵注0.10 mg/ (kg·h)至术毕，能够减少术后阿片类药物用量，改善患者术后3、7 d的焦虑和抑郁情绪，促进术后早期恢复。联用0.50 mg/ kg艾司氯胺酮作为烧伤患者切痂植皮手术术后连续镇痛药物，不仅可以缓解患者早期疼痛，还能改善患者术后前2 d 的焦虑和抑郁状态。目前尚缺少艾司氯胺酮对烧伤患者术后抑郁长期随访的报道。

4. 局限性与未来研究方向

艾司氯胺酮也有一定不良反应，可能限制其在临床的应用。据报道主要包括头晕、头痛、恶心呕吐、嗜睡、幻觉等，也可导致血流动力学异常、颅内压升高等。这些不良反应大多在用药后短时间内发生，其发生率与严重程度呈剂量依赖性。但在镇痛和抗抑郁方面，往往亚麻醉剂量的艾司氯胺酮即可产生效果，且其代谢速度快，不良反应相对较少。尽管在临床抗抑郁治疗过程中，未发现艾司氯胺酮反复给药会出现药物滥用现象，但应用于烧伤患者时，艾司氯胺酮存在使用频率高、间隔周期短等特点，因此烧伤患者是否会出现药物依赖现象，仍值得探索。

来源：郑晋伟，张宝州，刘逸凡，等.艾司氯胺酮在烧伤患者围手术期应用的研究进展[J].麻醉安全与质控，2025，7(03):260-263.

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