作者：丁媛媛，徐锋，陈向东，华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科

术后并发症，主要是指由原有疾病对机体的影响、手术造成的组织损伤、手术时的细菌污染、手术后切口疼痛以及正常活动受限等因素所引起的其他组织器官的损伤、缺失、功能障碍等，是舒适化医疗的一大挑战。常见且较难治愈的术后并发症主要有术后急性疼痛、术后恶心呕吐、术后尿潴留及术后认知功能障碍。据报道，近30年来，全球约20%的患者在术后24 h内经历了严重的术后急性疼痛。

术后急性疼痛不仅阻碍了患者早期活动，增加术后其它并发症发生的风险，而且还会增加发展为慢性或持续性术后疼痛的概率。另有研究显示，分别有50%、30%的患者在术后发生了恶心或呕吐。尿潴留也是多种疾病的常见术后并发症，仅肛肠术后尿潴留的临床发病率就高达52%。术后认知功能障碍主要发生于老年患者，随着老龄化社会进程的加快，此并发症的发生率已达10%～54%。这些术后并发症会对患者造成长期的躯体、心理、经济上的负担。

目前以药物干预为主的治疗方式疗效不佳，还会给患者带来如呕吐、瘙痒等副作用。针刺可以疏通经络，或通过外周、中枢神经促进/抑制某些化学物质的释放，或是与有害刺激信号在神经系统整合后产生治疗效果。近年来广泛应用于临床的针刺技术主要有：手针(manual acupuncture, MA)、电针(electroacupuncture, EA)、经皮神经电刺激(transcutaneous electrical never stimulation, TENS)和经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)。

大量临床试验和动物实验均证实针刺在术后康复中具有良好的促进作用，可以帮助患者缓解术前焦虑情绪、减少术中麻醉药物用量、降低术后认知功能障碍发生率等。但是，研究报道针刺在围手术期诸多方面的应用具有个体化差异，相关的作用机制和靶点也具有多元性。因此，本文就针刺治疗术后急性疼痛等术后并发症的临床应用及机制予以综述，以促进针刺在围手术期医学中的应用及研究。

1. 针刺治疗术后急性疼痛

1.1 针刺镇痛的临床研究

术后急性疼痛是患者在外科手术后的主要不适，有高达66%的住院手术患者在出院时仍有中重度的术后疼痛。术后疼痛的药物治疗对大多数患者有效。然而，镇痛药(尤其是阿片类镇痛药)会引发嗜睡、瘙痒、恶心、呕吐和呼吸抑制等副作用。因此，急需一种安全有效的镇痛方法。

截至2021年10月10日，知网数据库已有326篇中文期刊文章报道针刺与缓解术后疼痛之间的关系。研究显示针刺对多种手术类型的术后急性疼痛都有一定的疗效，无论是腹部手术还是复杂程度较高、患者创面较大、术后疼痛剧烈且持续时间长的骨科手术。Zhou等对胃癌胃大部切除术患者在术后1～3 d，于合谷、内关、胃俞、小肠俞、足三里、上巨虚等穴位进行每天1次，每次持续30 min的TEAS,发现术后1～5 d TEAS组患者的数字疼痛分级(numerical rating scale, NRS)均低于对照组。

Szmit团队在腹股沟疝修补术患者中进行了一项随机对照试验，发现在双侧合谷穴和不超过切口5 cm的阿是穴进行TEAS能降低患者将近50%的镇痛药物使用量。此外，Li等报道，相比于仅使用阿司匹林镇痛，股骨大转子周围联合血海穴连续7 d电针能显著降低股骨转子间骨折患者在股骨近端髓内钉置入术术后第5天和第7天的视觉模拟量表评分(visual analogue scale, VAS),并且术后2个月时，电针组患者的髋关节功能(采用Harris评分)和日常生活活动能力(采用MBI评分)都明显改善。由此可见，电针在减轻术后疼痛方面疗效突出，值得临床推广。

关于针刺治疗术后急性疼痛的穴位选取，在肛肠病术后疼痛中，大多学者选择远处承山穴与近处次髎或长强穴联合针刺。在胃切除术中，Zhou等选取近处胃俞、小肠俞穴加远处合谷、内关、足三里和上巨虚穴进行TEAS。在全膝关节置换术中，陈达等选取术侧近处梁丘、血海、阴陵泉、足三里、丰隆穴及远处丘墟穴联合电针，结果显示电针组患者静息及活动状态VAS评分均明显低于对照组；孙一田等则取患膝近处阳陵泉、血海、委中穴和远处丘墟穴联合电针，同样表明电针控制患者膝关节疼痛疗效优于对照组。

可见，在选穴方面，多数学者采用近端取穴与循经取穴配伍针刺发挥镇痛作用。然而，针刺时是只选取近处穴位或只选取远处穴位，还是两者配伍具有更显著的镇痛效果仍需要进一步研究，这或许与针刺镇痛具体的作用机制有关。

1.2 针刺镇痛的中医系统理论机制

根据中医理论，人体的能量来源于两个相反而又互补的部分，即阴与阳。阴阳相互作用，调节体内沿着12条主要经脉循环的气。中医认为，“不通则痛”、“不荣则痛”,疼痛是由于阳虚或经络损伤导致经络上气流不足或不通畅。而针刺时，使用一次性针来刺激经络上的特定穴位(人体共有365个穴位),可以恢复阴阳平衡，从而重新建立最佳的气循环来改善健康。而经络与现代解剖学中哪些目前已知的人体组织结构相匹配仍是个值得不断探讨的难题。

1.3 针刺镇痛的神经生理学机制

Melzack和Wall于1965年提出的“疼痛闸门控制学说”影响了疼痛机制研究领域至今已有将近60年。韩济生院士将此学说应用到针刺镇痛中，认为针刺信号主要通过粗纤维到达脊髓，伤害性刺激信号则主要通过细纤维到达脊髓，粗纤维的冲动可阻断外周纤维向脊髓后角传递冲动，从而关闭闸门，抑制伤害性刺激传递，抑制疼痛产生。

同样，针刺还可能通过条件性疼痛调节和弥漫性伤害抑制性控制机制产生镇痛作用。虽然有很多假说尝试解释针刺的镇痛作用，但它们都不能单独解释所有的现象，这可能是由于针刺需要多种机制共同参与，从而发挥镇痛作用。

1.4 针刺镇痛的神经化学机制及分子生物学机制

组织损伤、病原体等刺激物会诱发组织周围细胞释放前列腺素、缓激肽和促炎症因子等介质，这些介质通过与伤害感受性神经元上表达的受体或离子通道等物质结合，继而产生动作电位，激活初级感受神经元，进一步将痛觉信号传递到脊髓背角和大脑，使痛觉得到感知并维持。

脊髓是针刺镇痛作用的重要初级中枢，其中的神经胶质细胞在病理状态时激活导致疼痛过敏，其失活可能是针刺镇痛作用的部分基础。在双侧足三里穴进行电针治疗，发现脊髓中小胶质细胞标志物TMEM119和星形细胞标志物GFAP的表达都受到抑制。另有研究表明脊髓小胶质细胞和星形胶质细胞的失活分别介导电针的即时和长期镇痛作用。在电针处理下，TNF-α、IL-1β等促炎因子表达下降，说明电针的镇痛作用可能与抑制胶质细胞激活和降低神经炎症有关。

当针刺信号传到大脑时，功能磁共振成像显示不同穴位的电针对大脑的不同区域有不同的作用，且针刺可以改变疼痛调节脑区的功能性连接和神经元活动。其中，针刺可作用于疼痛的下行调节通路——中脑导水管周围灰质(periaqueductal gray, PAG)向延髓头端腹内侧区(rostral ventromedial medulla, RVM)和蓝斑核(locus coeruleus, LC)投射神经元，在疼痛调节中起着关键作用。

Murotani等给予大鼠疼痛刺激后，在其足三里穴与上巨虚穴施电针，可以消除疼痛引起的PAG内组胺能和多巴胺能神经元的激活，同时增加PAG内去甲肾上腺素递质的释放。电针的镇痛作用还可能是减少GABA的释放，消除其对RVM羟色胺能神经元的抑制；或是通过LC向脊髓发出由去甲肾上腺素介导的疼痛抑制信号。总之，针刺镇痛被认为是针刺信号和疼痛信号在神经系统不同层次相互作用和整合的结果。

另外，神经递质是神经信号传递的信使，通过分子成像技术发现针刺镇痛过程涉及许多神经递质，除了上文中提到的，还包括阿片肽、5-羟色胺、腺苷等。这验证了韩济生院士在若干年前提出的假说和现象：抽取被给予针刺家兔的脑脊液，转输给另一只未处理家兔的脑室，发现后者痛阈也明显升高。因此，针刺的镇痛作用可以说是许多分子介导的多种环路间相互作用的结果，这些证据是临床应用针刺镇痛的理论基础。

2. 针刺防治术后恶心呕吐

2.1 针刺防治术后恶心呕吐的临床研究

高达80%的患者会出现术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV),PONV是仅次于术后疼痛的患者第二大主诉，除了会引起不适感，还会造成手术切口裂开、出血和吸入性肺炎等。同样，也有诸多文献报道针刺可以用来预防PONV,仅PubMed数据库近5年就收录了此领域的近100篇英文文献。

Chen等基于荟萃分析评估TEAS对PONV的预防作用，结果表明TEAS在预防PONV方面具有明显的优势，不但能降低PONV的发生率，还减少了需要使用止吐药治疗的患者数量。通过阅读大量中英文文献，我们发现大多研究是用针刺预防PONV的发生，针刺干预多是从麻醉诱导前即开始，在症状发生后评估其治疗作用的研究较少，这降低了现实临床工作中应用针刺治疗PONV的可行性，故还需开展多项关于针刺在PONV发生后治疗作用的研究。

内关穴和足三里穴是针刺预防PONV时使用频率最高且有效的主穴，可能是因为其方便、安全性高，自古多用于治疗胃肠疾病而被普遍接受。苑辉等在妇科腹腔镜手术患者中采用内关、合谷、三阴交、足三里穴进行TENS，结果表明TENS显著降低了PONV发生率，缩短术后首次排气、排便的时间。并且术前30 min开始持续至术后30 min结束的长时间TENS更有优越性。针刺对PONV的预防或治疗作用是短暂的，会随着时间的推移逐渐减弱，因此针刺的疗效与干预时机密切相关，是在术前干预，还是术中、术后干预效果更好，仍需要更多的研究。

2.2 针刺防治PONV的中医系统理论机制

传统中医理论认为，手术和麻醉导致人体气血失衡，这种失衡状态引起胃气上移，从而引发恶心呕吐。而针刺刺激穴位后，可以疏通经络，调节气血两相流动，恢复平衡。常用的内关穴是手厥阴心包经的常用腧穴之一，足三里穴是足阳明胃经的主要穴位之一，两者配伍使用，和胃降逆、宽中利气。

2.3 针刺防治PONV的神经化学机制

神经免疫层面上，5-羟色胺(5-HT)等分子在PONV中发挥重要作用。目前，多数学者认为手术或麻醉刺激会使肠嗜铬细胞受到损伤，其释放的5-HT通过结合并激活胃肠道黏膜的5-HT受体，继而发出催吐信号，由迷走神经上传作用于延髓呕吐中枢引起恶心呕吐。已有研究认为针刺内关等穴位可以影响血清中5-HT和β-内啡肽水平，抑制胃酸分泌，调节胃肠道功能，从而中止恶心呕吐。

针刺的另一个止吐机制是其可以增加生长激素释放激素的分泌，这是一种内源性止吐剂。同时，在神经通路上，陈姝等运用微电极细胞外记录技术，发现针刺足三里、内关等穴位的刺激信号经脊髓到达孤束核，经孤束核的初步整合后，上行投射激活下丘脑室旁核，再由室旁核-延髓背侧迷走复合体-迷走神经通路进行下行投射，经迷走神经到达胃，以神经传导及神经内分泌等方式对胃的功能活动进行调节。这一结果对于研究针刺在防治PONV中的作用机制具有重要的参考价值。此外，镇痛药物有促发恶心呕吐的副作用，正如前文所述，针刺可以借助镇痛作用帮助患者减少阿片类镇痛药物的使用，从而间接降低PONV的发生率。

3. 针刺治疗术后尿潴留

3.1 针刺治疗术后尿潴留的临床研究

尿潴留也是手术后常见的症状，尤其是在妇产科术后，若不积极处理，尿潴留可引发患者尿路感染、反流性肾病、膀胱破裂等，导致患者膀胱过度扩张和永久性逼尿肌损伤。留置导尿管是目前临床上处理尿潴留的主要方式，但是会给患者带来不适感，不利于日常活动，且会增加患者发生尿路感染的风险。另外，一线治疗药物毒蕈碱样受体激动剂或乙酰胆碱酯酶抑制剂疗效也不尽如人意，而接受针刺治疗的患者都可以自行恢复排尿，且安全、副作用少。鉴于此，针刺已成为治疗尿潴留的替代疗法。

术后尿潴留在妇产科手术和肛肠手术术后最常见，针刺对于这两种术后尿潴留的疗效也较为突出。Lauterbach等在产后尿潴留患者中进行了一项随机对照试验，采用膀胱俞、次髎、列缺、照海、百会、神门、三阴交等穴位针刺，发现针刺治疗的有效率高达92%。在肛肠疾病中，黄斌等将混合痔术后尿潴留患者随机分为针刺组和药物组，针刺组以足三里为主穴，配以三阴交、阴陵泉、关元、中极进行针刺治疗，结果表明相比于药物，针刺能明显减少膀胱内残尿量、降低导尿率。

同时，Chen等通过荟萃分析发现，针刺治疗妇产科术后尿潴留的有效率高于脊髓病和腰椎手术患者。此研究结果说明针刺的疗效可能与原发病的严重程度有关，对于脊髓病术后尿潴留，可能需要更长时间的针刺治疗。由此可见，对于术后尿潴留的患者来说，针刺可以作为留置导尿管的一种较好的非侵入性替代选择，尤其是在妇产科术后和肛肠疾病术后。对于神经系统疾病造成的尿潴留，或许需要延长针刺治疗时间和增加针刺频率。

3.2 针刺治疗术后尿潴留的神经化学机制

生理情况下，位于脑桥被盖背外侧部的脑桥排尿中枢和骶髓排尿中枢发出排尿信号后，副交感运动神经元可通过兴奋盆腔神经激活逼尿肌收缩，出现排尿。逼尿肌活动低下是尿潴留主要原因之一。Liu等建立SD雄性成年大鼠尿道出口阻塞模型后，在大鼠双侧中髎、三阴交和合谷穴进行2 Hz或100 Hz的电针治疗，结果表明在中髎、三阴交穴电针可以加强模型鼠的逼尿肌收缩，改善排尿功能，而在合谷穴电针无效，且不同频率之间的疗效无显著差异。

这可能是因为中髎、三阴交穴位下组织所受的神经支配与排尿中枢(人类在S2～S4节段，大鼠在L6～S1节段)位于同一脊髓节段，针刺穴位后可以通过周围神经激活骶髓背角的传入神经纤维，继而引起膀胱逼尿肌收缩。针刺对膀胱功能恢复的机制也有可能是针刺对儿茶酚胺等神经递质的调节与平衡，儿茶酚胺作用于β2受体时可以松弛平滑肌，而作用于α1受体支配平滑肌收缩。

综上所述，针刺治疗术后尿潴留涉及神经-内分泌系统，其只在特定穴位起作用，与穴位所受的神经支配有关，而与针刺频率无关。这同时为研究针刺在其它方面的作用机制提供了参考及证据。

4. 针刺预防术后认知功能障碍

4.1 针刺预防术后认知功能障碍的临床研究

围手术期神经认知功能障碍(perioperative neurocognitive disorders, PND)是老年患者常见的并发症之一。年龄增长、术前认知功能减弱，以及受教育年限减少都与PND有关。随着老年人口的增加，寻求预防PND发生的最佳策略变得愈来愈重要。近5年来，有越来越多的研究发现针刺可以改善患者的术后认知功能。Xi等通过简易精神状态量表(Mini-Mental State Examination, MMSE)评分和血清炎症介质白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、S-100钙结合蛋白β(S100β)、C反应蛋白(C reactive protein, CRP)等水平变化，证明围手术期在双侧内关、印堂穴和双侧足三里穴的TEAS可以明显降低患者术后炎症反应，改善行胃肠肿瘤根治性切除术老年患者的术后认知功能，减少PND的发生率。

虽然有很多类似的研究报道术前针刺可以减少PND的发生，但是这些研究由于方法学的缺陷使得研究结果可靠性下降。同时，如今临床研究关注的主要是针刺对PND的预防作用，对于针刺能否治疗PND或是在PND发生后起改善作用，尚缺乏临床研究数据，还有待探讨。

4.2 针刺预防PND的神经化学机制

手术创伤可诱发全身炎症反应，释放的炎症介质，如CRP、IL-6等，可通过血脑屏障进入中枢神经系统，激活小胶质细胞分泌更多的细胞因子，进而引起中枢神经系统炎症，因此手术应激和炎症是导致PND发展的重要因素。其中，发生在海马区的神经炎症，已被广泛认为是认知损害的主要原因。临床试验和动物实验都表明针刺可以减轻手术引起的促炎因子升高，因此针刺的抗炎作用可能是其抑制PND发生的原因之一。另外，针刺对机体内的氧化应激反应也有抑制作用。

Qiu等发现剖腹探查模型的小鼠海马中，参与氧化应激的活性氧(reactive oxygen species, ROS)产生增加。经过针刺处理后，小鼠海马区脂质过氧化物酶减少，超氧化物歧化酶活性增加，进而降低ROS水平。Yang等利用定量蛋白质组学方法和生信分析发现在血管性痴呆模型大鼠中，针刺引起海马内一组与氧化应激相关的蛋白质差异性表达，减少ROS生成，同时海马内神经元凋亡减少、长时程增强和细胞存活都得到改善。总之，针刺干预可以通过多靶点的神经保护作用减少PND的发生及发展，主要是减轻脑组织的炎症反应和抑制氧化应激。

5. 展望

随着大量临床研究和动物研究的证实，传承了几千年的针刺技术在围手术期的疗效逐渐得到临床医生的肯定。但是，目前关于这方面的针刺研究还有许多问题待进一步解决。例如，仍缺乏检测针刺镇痛、预防PONV等效果的大样本临床随机对照试验；关于其作用机制的研究大多集中在镇痛领域，其它领域还需补充；针刺的穴位、时间、方式和参数等方面的标准需要明确等。这些也是科研工作者们下一步的努力方向。我们相信，随着高质量研究的不断涌现，作为祖国医学瑰宝的针刺疗法在围手术期的应用未来一定会得到更大的推广，从而成为舒适化医疗的一大利器。

来源：丁媛媛,徐锋,陈向东.针刺治疗术后急性疼痛等术后并发症的临床应用及机制研究进展[J].华中科技大学学报(医学版),2024,53(05):681-686.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)