作者：赵家慧，韩永正，李民，刘畅，北京大学第三医院麻醉科

随着微创手术技术的不断发展，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在癌症患者围手术期深入推广，如何通过合理用药，缓解肿瘤患者围手术期疼痛，减轻应激反应，减少阿片类药物的使用或实现无阿片类药物麻醉(opioid-freeanesthesia，OFA)，降低术后恶心呕吐(post operative nausea and vomiting，PONV) 及认知功能障碍发生率，保护肺功能及胃肠道功能，加速康复，成为麻醉领域研究热点。

基于ERAS 理念，OFA 作为一种促进早期恢复和节约术后阿片类药物的方法，结合多模式镇痛技术应用于癌症患者围手术期，可减轻术后疼痛，减少阿片类药物用量。利多卡因是围手术期常用的酰胺类局部麻醉药，通过静脉注射、局部浸润、腹腔注射等方式，广泛应用于多种手术中。肿瘤患者围手术期应用利多卡因，有减少阿片类药物使用、缓解疼痛、加速胃肠道功能恢复等作用。本文对近年来利多卡因在胃癌、结直肠癌、肺癌、膀胱癌微创手术中ERAS 的临床应用进展进行综述，为临床应用提供参考。

1.　胃癌

胃癌是全球第四大癌症死亡原因，每年有近77万人因胃癌死亡。目前胃癌的微创治疗包括腹腔镜胃癌手术及早期胃癌的内镜下治疗。根据ERAS 协会专家共识，静脉注射利多卡因可减少胃癌术后疼痛以及术后阿片类药物的使用，有助于胃癌患者术后康复(证据级别为中级)。

龚华渠等将100 例腹腔镜胃癌根治术老年(≥65 岁)患者随机分成利多卡因组[麻醉诱导前缓慢静脉滴注利多卡因1 mg/ kg，术中1 mg/ (kg·h)持续泵注至术毕]和生理盐水对照组，结果表明利多卡因组术后2、12、24、48 h 疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)明显降低(P <0.05)，术后48 h舒芬太尼用量减少[(117.2 ± 4.5)μg vs.(132.7 ±9.6)μg，P < 0.05]，术后首次肛门排气时间、首次离床活动时间、首次排便时间及住院时间均较对照组缩短[(10.5 ± 1.2) h vs.(14.8 ± 1.5) h，(1.4 ±0.2)d vs.(1.8 ± 0.3) d，(1.3 ± 0.3) d vs.(1.9 ±0.5) d，(6.8 ± 0.4) d vs.(7.5 ± 0.6) d， 均P <0.05]，认为利多卡因术中静脉输注能够改善腹腔镜胃癌根治术的术后镇痛效果，缩短康复时间，有助于实现老年胃癌患者ERAS。

除了镇痛作用外，利多卡因对腹腔镜胃癌根治术的老年患者有脑保护作用。外周血神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)和钙通道结合蛋白S-100β 可反映脑损伤的程度。孙芳等将121 例老年患者腹腔镜胃癌根治术按入院日期单双号分为利多卡因组[麻醉诱导前静脉注射利多卡因1 mg/ kg，随后1 mg/ (kg·h)持续泵注至术毕]和生理盐水对照组，结果显示利多卡因组术后即刻和术后24 h NSE 和S-100β 水平较低(P < 0.05)，术后72 h 简易精神状态量表(MMSE)评分较高[(27.58 ±6.01)分vs.(24.03 ± 6.85)分，P < 0.05]，术后认知功能障碍(MMSE 评分较术前下降≥2 分)发生率较低[3.3% (2 /61) vs.15% (9 /60)，P < 0.05]，提示静脉输注利多卡因能够发挥脑保护的作用，改善老年腹腔镜胃癌手术患者术后认知功能。

内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosaldissection，ESD)是治疗胃癌前病变和早期胃癌的有效手段，需要充分的镇静和镇痛。Kim 等将66例ESD 随机分成利多卡因组[镇静前静脉注射利多卡因1.5 mg/ kg，镇静期间2 mg/ (kg·h)持续输注]和生理盐水对照组，2 组均使用丙泊酚和芬太尼镇静，结果表明，与对照组相比，利多卡因组芬太尼需求量减少24% [(105 ± 28) μg vs.(138 ± 37) μg，P < 0.001]，达到镇静状态更快(40 s vs.55 s，P =0.001)， 体动发生率较低(3% vs.26% ， P =0.026)，术后6 h 上腹疼痛较轻(数字疼痛评分2vs.3，P = 0.023)，咽喉疼痛发生率较低(27% vs.65% ，P = 0.003)，提示静脉注射利多卡因可作为胃癌患者ESD 期间的辅助镇静方式，在提高镇静质量的同时，有助于ESD 手术实现ERAS。

虽然目前临床研究结果显示胃癌手术患者围手术期静脉注射利多卡因能够改善镇痛效果，保护老年患者脑功能，加速患者康复，但由于研究样本量不足，尚难以作为临床应用的证据支持。另外，上述研究未对利多卡因血浆浓度进行动态监测。利多卡因虽属于中短效局部麻醉药，体内代谢较快，但随着泵注时间增加，存在药物蓄积风险，腹腔镜胃癌根治术较ESD 手术时间更长，未来研究中，除可参考目前静脉注射利多卡因的国际专家共识外，尚需针对不同胃癌手术，进一步探索临床安全剂量。

2.　结直肠癌

结直肠癌是第三常见的恶性肿瘤，死亡率仅次于肺癌而位居第二。腹腔镜结直肠癌根治术是主要治疗手段，可应用于非转移性初始可切除结直肠癌、新辅助/ 转化治疗后结直肠癌根治性手术、转移性结直肠癌肠段切除+ 区域淋巴结清扫手术。目前对乙酰氨基酚、对乙酰氨基酚联合非甾体抗炎药或特异性环氧酶2 抑制剂、伤口局部浸润麻醉是结直肠术后镇痛的一线干预措施，补救镇痛多用芬太尼等阿片类药物。

阿片类药物的使用会增加结直肠癌患者PONV、药物耐受性提高以及痛觉过敏的风险。ERAS 协会专家共识提出，结直肠手术围手术期输注利多卡因可以减少术后阿片类药物的消耗(证据级别为高级)，推荐结直肠手术围手术期使用利多卡因。Thomas 等对腹腔镜结肠切除手术进行回顾性分析，其中2019 年6 ~ 10 月87例输注利多卡因[ 诱导后静脉输注利多卡因1.5 mg/ kg， 术中2 ~ 3 mg/ (kg·h) 维持，术后1 mg/ (kg·h)至术后48 h]，以2015 年9 月~ 2018年5 月120 例未输注利多卡因者为对照，结果显示，与对照组相比，利多卡因组术后阿片类药物使用量减少52% (吗啡当量6.0 mg vs.12.5 mg， P <0.001)。

苗海航等的研究也得到相同结论，该研究纳入100 例腹腔镜结直肠癌根治术，随机分为利多卡因组[麻醉诱导前10 min 缓慢静脉推注1% 利多卡因1.5 mg/ kg，诱导后1.5 mg/ (kg·h)持续泵注至缝皮结束] 和生理盐水对照组，结果显示利多卡因组术中瑞芬太尼用量少[(1.7 ± 0.4) mg vs.(1.9 ± 0.5)mg，P < 0.05]，术后24 h 内以舒芬太尼为主要成分的静脉自控镇痛泵按压次数少[(2.9 ±1.2)次vs.(7.2 ± 2.4)次，P < 0.05]，术后首次排气时间、排便时间和术后住院时间均较短[(26.4 ±7.3)h vs.(35.6 ± 8.7)h，(52.3 ± 7.6)h vs.(69.2 ±7.9) h， (6.8 ± 1.2) d vs.(7.5 ± 1.6) d， 均P <0.05]，提示应用利多卡因可在一定程度上缓解结直肠癌术后疼痛，减少阿片类药物使用，加快术后恢复。除了静脉注射外，也可腹腔注射利多卡因，具体镇痛机制可能与利多卡因能够减轻腹腔内炎症反应有关。

MacFater 等2022 年报道56 例腹腔镜结肠切除手术的双盲随机对照研究，结果表明，与静脉给药相比，腹腔输注相同剂量利多卡因(2 mg/ kg) 术后前3 天以及总住院期间阿片类药物消耗量较少(70.9 mg vs.157.8 mg， P < 0.05； 80.3 mg vs.187.36 mg，P < 0.05)，术后2 h 疼痛评分较低。虽然目前腹腔注射不是利多卡因常用的给药方式，但该研究结果提示腹腔泵注利多卡因未来可作为腹腔镜结肠癌术后多模式镇痛的一部分。

随着内镜技术的发展，部分早期结直肠病变可采用ESD，但肠蠕动会导致手术时间过长，增加穿孔风险。Ijiri 等的多中心随机对照研究纳入91 例结直肠ESD，结果显示，与生理盐水对照组相比，ESD 术中局部间断注射1% 利多卡因可降低肠蠕动评分(0.67 vs.1.17，P < 0.05)，缩短近端结肠手术操作时间(57 min vs.80 min，P = 0.036)，减少需要额外解痉药物的例数[6% (3/51) vs.35% (13/37)，P =0.001]。

上述研究结果显示，在结直肠癌患者微创手术中应用利多卡因可改善术后镇痛效果，缩短住院时间，加速患者康复，加快ERAS 进程。除镇痛效果的研究外，肠道功能恢复速度对结直肠癌微创手术患者也十分重要，未来可开展针对利多卡因不同给药方式对术后胃肠道功能恢复影响的多中心大样本研究，为结直肠癌微创手术患者舒适化医疗提供新思路。

3.　肺癌

肺癌是全球癌症死亡率最高的肿瘤。根据ERAS 协会及欧洲胸外科医师协会的指南，建议早期肺癌行胸腔镜肺切除术，尤其对于呼吸储备较差者。刘子嘉等将60 例择期胸腔镜肺叶切除术随机分为利多卡因组[诱导时给予1 mg/ kg，随后2mg/ (kg·h) 持续泵注至手术结束拔管前] 和对照组，结果显示利多卡因组术中舒芬太尼用量少[(32.3 ± 7.5)μg vs.(40.9 ± 10.2)μg，P < 0.001]，术后24 h 内恶心发生率低[ 16.7% (5 /30 )vs.40.0% (12 /30)，P = 0.045]，认为利多卡因可作为胸腔镜肺叶切除术中辅助用药的选择，加快ERAS。

术后肺部并发症(postoperative pulmonary complication，PPC)是胸腔镜手术后常见并发症，导致术后恢复延迟和围手术期死亡率增加，其机制与创伤引起的炎症反应、急性或慢性疼痛有关。

Ren 等将胸腔镜非小细胞肺癌手术随机分为利多卡因组[麻醉前静脉注射利多卡因8 mg/ (kg·h)15 min，术中2 mg/ (kg· h)，术后1 mg/ (kg· h)24 h]和安慰剂组各33 例，结果显示，利多卡因组术后第1 天中性粒细胞胞外诱捕网(neutrophil extracellular trap，NET)标志物(包括髓过氧化物酶、瓜氨酸组蛋白3)水平较低(均P < 0.001)，肿瘤转移标志物(包括基质金属蛋白酶3、基质金属蛋白酶9 和血管内皮生长因子α) 水平也较低(均P <0.001)，表明围手术期持续静脉输注利多卡因能减轻非小细胞肺癌患者的炎症反应，保护细胞免疫功能，加快患者康复。

此外，胸腔镜术中需要单肺通气，单肺通气会导致通气/ 血流失衡，肺内分流率增加。单肺通气时间> 2 h 可引起急性肺损伤。Wang 等将70例ASA Ⅱ ~ Ⅲ级胸腔镜肺癌根治术随机分为利多卡因组[麻醉诱导前静脉注射利多卡因1.5 mg/ kg，随后2 mg/ (kg·h) 至手术结束] 和生理盐水对照组，结果显示利多卡因组双肺通气后气道峰压、平台压、肺泡- 动脉氧分压差均显著低于生理盐水组，表明利多卡因在提供良好镇痛效果的同时，具有肺保护作用。

基于肺癌手术ERAS 指南，术中单肺通气时采取肺保护措施对肺癌围手术期ERAS 的推荐等级为高级，肺保护具有改善氧合、预防肺损伤的重要作用，可开展大样本的前瞻性研究，提供更可靠的利多卡因具有肺保护功能的临床证据。以上临床研究结果表明，利多卡因在胸腔镜肺癌手术中除提供镇痛效果、降低PONV 发生率以外，还显示出抗炎作用和肺保护作用，有助于提高术后恢复质量，加快术后康复，为肺癌患者的围手术期ERAS 管理拓宽了思路。

4.　膀胱癌

2020 年全球有近60 万人诊断膀胱癌。膀胱癌的微创手术包括膀胱内治疗(针对未侵犯肌层的肿瘤)、经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethralresection of bladder tumor，TURBT) 和腹腔镜根治性膀胱切除术。TURBT 和膀胱切除手术需要留置膀胱导尿管， 可能导致导尿管相关性膀胱不适(catheter-related bladder discomfort，CRBD)，降低患者满意度，增加术后疼痛和躁动的发生率，引起术后并发症，严重影响ERAS。

Singh 等的双盲随机对照研究将94 例TURBT 随机分成利多卡因组[手术结束前30 min 使用0.01% 利多卡因(100 mg加入1 L 生理盐水)经尿道冲洗]和对照组(使用生理盐水冲洗)，结果显示术后0、1、2 h 利多卡因组中重度CRBD 发生率显著低于对照组(31.9%vs.65.9% ，P = 0.01；10.6% vs.31.9% ，P = 0.012；2.1% vs.21.3% ，P = 0.004)，认为TURBT 结束时用0.01% 利多卡因(100 mg) 膀胱冲洗可将中重度CRBD 的发生率降低52% ， 并提高患者满意度。

Kim 等将132 例TURBT 随机分为利多卡因组[1.5 mg/ kg 静脉推注，术中持续输注2 mg/ (kg·h)，术后持续输注1 h]和生理盐水对照组，结果显示利多卡因组术后0、1、2 h 中重度CRBD 发生率低(25.8% vs.66.7% ，P < 0.001；10.6% vs.27.3% ，P = 0.026；0% vs.15.2% ，P = 0.003)，术后24 h 内阿片类药物需求量少(10.0 mg vs.13.8 mg，P =0.005)， 患者满意度高(5.0 分vs.4.0 分， P <0.001)，无利多卡因相关副作用。上述研究结果表明，利多卡因静脉注射以及TURBT 膀胱冲洗，可改善CRBD，提高患者术后舒适度，加快患者康复。未来可完善治疗方案和剂量，逐步应用于膀胱癌患者ERAS 中。

5.　其他肿瘤

在妇科及甲状腺肿瘤微创手术中，利多卡因也可作为ERAS 及OFA 方案的重要组成部分。周丽丽等将60 例腔镜甲状腺手术随机分成利多卡因组[ 麻醉诱导时静脉输注1.5 mg/ kg，随后2 mg/ (kg·h)直至拔除气管导管]和生理盐水对照组，结果表明利多卡因能减轻术后30 min 和24 h 呛咳、咽喉痛程度(均P < 0.01)，减少舒芬太尼使用量[(13.8 ± 2.0)μg vs.(36.8 ± 4.2)μg，P < 0.001]。利多卡因在腔镜肿瘤手术中可发挥镇痛作用，有助于实现ERAS，未来尚需更多大样本研究提供临床应用的证据支持。

6.　小结

在肿瘤微创手术中，利多卡因作为OFA 的重要组成部分，结合多模式镇痛技术，可减少肿瘤患者围手术期阿片类药物用量。对于腹腔镜肿瘤手术，由于利多卡因的抗炎作用，对术后胃肠道功能恢复及缩短住院时间可能有积极的作用，已在部分肿瘤手术ERAS 指南中推荐围手术期应用，加速患者康复。

利多卡因安全范围广，针对不同手术部位，局部给药辅助手术也具有一定优势，但局部给药对术后快速康复的影响仍需更多临床数据的支持。基于ERAS 理念，未来研究应从不同肿瘤的发生发展特点及利多卡因对其的作用机制出发，建立个体化的利多卡因围手术期应用规范，以提高肿瘤患者康复速度和质量，为肿瘤患者围手术期提供舒适化医疗。

来源：赵家慧,韩永正,李民,等.利多卡因在部分肿瘤微创手术加速康复外科中的应用进展[J].中国微创外科杂志,2024,24(08):569-573.

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