作者：孙东燕，杨儒宸，姜雪丽，角院桃，张林语，大理白族自治州儿童医院麻醉科
儿童的神经系统、呼吸系统和循环系统尚在发育中，对药物的反应与成人不同，使得儿童麻醉需要更为精细的管理与个性化的方案设计。Meara等研究指出，全球每年有超过3亿儿童接受手术治疗，其中麻醉的安全性与有效性直接关系到手术的成功率及术后恢复。因此，探讨无痛无创麻醉诱导对儿童心理、生理的影响及医疗实践的价值显得尤为重要。
近年来，无痛无创麻醉诱导技术取得了显著进展，包括药物选择、给药方式及辅助技术的应用等方面。然而，儿童麻醉诱导过程中仍然面临诸多挑战，如
Jalota等研究显示，有20%～50%的儿童在接受丙泊酚静脉注射时会经历中度至重度的疼痛，不仅影响儿童的生理状态，还可能对其心理造成长期的不良影响。此外，尽管
本文综述近年来儿童无痛无创静脉麻醉诱导的研究进展，重点探讨其效果评价、分子机制及临床应用中的挑战与争议，以期为未来研究提供参考，并为儿童麻醉实践提供更为舒适、科学、安全的指导。
1.丙泊酚在儿童静脉麻醉诱导中的应用与挑战
丙泊酚的药理特性与常规使用：丙泊酚作为一种广泛应用的静脉麻醉药，其分子结构独特，含有一个酚羟基，使得其具有良好的脂溶性，能够迅速穿透细胞膜，发挥其麻醉作用。其作用机制主要涉及对中枢神经系统的广泛抑制，丙泊酚通过增强γ-氨基丁酸(GABA)的抑制作用，减少神经元的兴奋性，产生镇静、催眠和麻醉效果。这一过程涉及GABAA受体的激活，影响神经元的兴奋性。丙泊酚还能影响神经递质的释放和再摄取，尤其是通过调节电压门控钠离子通道(VGSCs)和电压门控钙离子通道(VGCCs)的活性，进一步调节神经传导。
在药效学方面，丙泊酚具有起效迅速、作用时间短的特点，使得其可应用在需要快速苏醒的手术中。该药物的药动学特点包括体内代谢迅速，不会蓄积，苏醒迅速且功能恢复完善。Chidambaran等指出，在儿童静脉麻醉中，常规使用丙泊酚时，需要根据儿童的年龄、体质量和手术时间等因素进行剂量的调整，可通过静脉注射给药，也可与其他麻醉药物联合使用，以实现更佳的麻醉效果。在分子机制层面，丙泊酚还涉及多种受体和离子通道的相互作用，如GABAA受体、VGSCs等，这些相互作用共同介导了其复杂的药理效应。
注射痛的机制分析：丙泊酚注射痛是一个复杂的现象，其机制涉及多个方面。
①局部刺激与炎性反应是注射痛的重要原因。丙泊酚的非生理性渗透浓度或pH值可能直接刺激静脉的游离神经末梢，引发
②神经传导与疼痛感知也起着关键作用。Rochette等指出，注射痛涉及神经受体的活化，特别是瞬时受体电位通道(TRPs)，如瞬间受体电位阳离子通道亚家族A成员1和瞬时感受器电位香草酸受体亚型1的激活，这些TRPs通道在疼痛感知中起着重要作用，通道的激活与钙离子内流和神经末梢去极化密切相关，从而引发疼痛。在分子机制层面，Vafaei等指出，丙泊酚可能通过直接影响这些通道的功能，或通过影响与之相关的细胞内信号分子，如蛋白激酶C和钙调蛋白，进一步调节疼痛感知。
③其他分子机制也可能参与丙泊酚注射痛的过程。例如，丙泊酚可能通过影响神经递质的释放和再摄取，如
注射痛对儿童的影响：注射痛对儿童的影响是多方面的。体现在生理反应上，注射过程中引发的疼痛可能导致儿童心率加快、血压升高等，影响麻醉效果，对手术安全构成潜在威胁。在心理层面，儿童对疼痛的反应通常比成人更敏感，注射痛可能加剧患儿术前的恐惧感和术后不适感，这种不良的心理体验可能对儿童的心理健康产生长期影响。注射痛还可能带来一些长期影响，如疼痛记忆的形成，使得儿童在未来面对类似医疗情境时可能产生更强烈的恐惧和抵触情绪。
重复的疼痛刺激还可能导致麻醉耐受性的增加，降低麻醉效果。在分子机制层面，注射痛可能通过激活儿童的应激反应系统，如下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)，进一步加剧生理和心理反应。疼痛还可能影响神经递质和炎性介质的释放，如谷氨酸、GABA以及细胞因子等。疼痛刺激可能导致促炎细胞因子(如白细胞介素-1、白细胞介素-6)和肿瘤坏死因子-α的释放增加。这些分子变化可能共同介导了注射痛对儿童的多方面影响，包括加剧生理反应、恶化心理体验以及形成长期的疼痛记忆和麻醉耐受性。
缓解丙泊酚注射痛的方法：
①通过在注射丙泊酚前给予局部麻醉药，可以有效地减轻注射痛。其分子机制涉及局部麻醉药对钠离子通道的阻断作用，减少了神经末梢的兴奋性，抑制了疼痛信号的传导。
②非甾体抗炎药(NSAIDs)也具有预防丙泊酚注射痛的作用。Pant等指出，NSAIDs通过抑制环氧化酶的活性，减少炎性介质的释放，如PGE2等，减轻炎性反应和疼痛感知。
除了药物预处理，改变注射方式也是缓解注射痛的有效方法。缓慢注射与分次注射可以减少药物对静脉的突然刺激，减轻疼痛。使用细针头可以改变药物与静脉壁的接触面积，减少局部刺激。上述方法可以减少局部神经末梢的刺激和炎性反应的激活，通过降低神经末梢的兴奋性和减少炎性介质的释放来实现镇痛效果。
③其他辅助措施也被应用于缓解丙泊酚注射痛。心理干预与行为疗法可以帮助儿童减轻焦虑和恐惧情绪，提高疼痛阈值。这些方法可能通过调节HPA轴的活性和影响神经递质的释放，实现镇痛效果。联合使用其他镇痛药物，如
2.咪达唑仑与艾司氯胺酮在小儿术前镇静的作用
咪达唑仑与艾司氯胺酮的药理特性与临床应用：咪达唑仑作为一种苯二氮䓬类药物，其药理特性主要体现在与苯二氮䓬类受体的结合上，通过增强GABA能神经传递，产生镇静、抗焦虑和抗惊厥等效应。这种作用机制使得咪达唑仑特别适用于小儿术前镇静和抗焦虑，能够有效缓解儿童的紧张情绪。
艾司氯胺酮是一种非巴比妥类的静脉麻醉药，主要通过拮抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体，产生镇痛、镇静
当咪达唑仑与艾司氯胺酮联合使用时，可以产生更好的镇静和遗忘效果，减少艾司氯胺酮的不良反应，如恶心、
咪达唑仑与艾司氯胺酮口服给药方式的优势与局限性分析：口服给药方式具有显著的优势，如方便、无创、易于接受，尤其适用于小儿患者，能够减轻医疗操作带来的压力和不适感。从分子机制层面来看，口服给药后，药物需经过胃肠道的吸收，这一过程中可能涉及多种转运体和酶的参与，如药物可能通过主动转运或被动扩散的方式穿过肠壁细胞，进入血液循环。
在血液循环中，药物可能进一步受到血浆蛋白结合、代谢酶降解等过程的影响，最终作用于中枢神经系统，产生药理效应。这些复杂的分子机制共同决定了口服给药方式的药效和稳定性。然而，口服给药方式也存在一定的局限性，其中主要的是药物吸收受多种因素影响，如胃肠道pH值、食物摄入、胃肠道蠕动等，可能导致药效的不稳定，影响治疗效果。
3.新型技术与策略在儿童无痛无创静脉麻醉诱导中的探索
超声引导下静脉穿刺技术的应用与效果：超声引导技术通过利用超声波实时引导穿刺，显著提高了穿刺的成功率，有效减少了穿刺次数和疼痛。这一技术在儿童静脉麻醉诱导中的应用尤为突出，能够大幅度减少穿刺失败给儿童带来的疼痛，提高麻醉诱导的顺利性。从分子机制层面来看，超声引导技术可能通过减少局部神经刺激和炎性反应，降低疼痛介质的释放，如前列腺素、组胺等。
超声引导还可能通过影响血管内皮细胞的活性和通透性，减少局部组织损伤和
局部麻醉药的联合应用策略：局部麻醉药如
从分子机制层面来看，局部麻醉药主要通过阻断钠离子通道，抑制神经传导，减少疼痛信号的传递。当局部麻醉药与全身麻醉药联合使用时，可能通过不同机制共同作用于中枢神经系统。例如，全身麻醉药可能通过增强GABA能神经传递或抑制NMDA受体等功能，与局部麻醉药产生协同作用，产生更强的镇痛和镇静效果。这种联合应用策略充分利用了不同药物的作用机制，为临床麻醉提供了更为安全、有效的选择。
非药物性干预措施的探索：心理干预措施(如
环境优化措施(如舒适的环境布置、柔和的音乐等)也能显著提高儿童的舒适度和合作度，为麻醉诱导创造更加有利的条件。环境优化可能通过影响神经递质(如
4.小结与展望
丙泊酚注射痛是一个复杂现象，涉及局部刺激、炎性反应、神经传导与疼痛感知等多个机制，对儿童产生生理、心理及长期影响。缓解丙泊酚注射痛的方法包括局部麻醉药预处理、非甾体抗炎药应用、改变注射方式等，同时心理干预与行为疗法等辅助措施也显示镇痛效果。咪达唑仑与艾司氯胺酮在小儿术前镇静中具有重要作用，但其效果和安全性仍存在争议。新型技术与策略如超声引导下静脉穿刺技术、局部麻醉药的联合应用以及非药物性干预措施的探索，为儿童无痛无创静脉麻醉诱导提供了新的方向和可能性。
儿童无痛无创静脉麻醉诱导领域的研究需直面当前存在的不足，据此设定更为具体和深入的研究议题。个性化麻醉方案的制定与精准医疗的推进将是未来工作的重点，旨在确保每位儿童都能获得最适合其生理与心理特征的麻醉服务，优化麻醉效果并保障安全性。跨学科合作将发挥至关重要的作用，通过医学、工程学、心理学等多个学科的交叉融合，共同促进无痛无创静脉麻醉诱导技术的发展。
在此过程中，应全面总结和分析当前的研究成果，特别是关于药物优化、给药技术创新以及非药物性干预措施的有效性，为未来的实践提供坚实的理论基础。持续优化麻醉诱导策略亦不容忽视，这不仅要求提升麻醉过程的平稳性和安全性，更要注重儿童在麻醉诱导及手术全过程中的舒适度和心理感受，实现医疗技术与人文关怀的深度融合。
来源：孙东燕,杨儒宸,姜雪丽,等.儿童无痛无创静脉麻醉诱导的研究进展[J].中国社区医师,2024,40(23):6-9.
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