作者:李凯,赵国庆,李亮,吉林大学中日联谊医院麻醉科
乙酰
关于SUG的作用机制、药代动力学特点、药物相互作用、安全有效性已有大量研究数据,其临床应用范围还在不断扩大,特殊患者和特殊情况下的应用在进一步深入和完善,本文通过查阅近年来SUG的相关临床文献,对其作用机制、药代动力学特点、临床应用及安全性和不良反应进行综述。
1.作用机制
SUG的分子式为C72H104O48S8N8,相对分子质量为2178.006,天然γ-环糊精中每个
SUG在细胞外液中分布十分迅速,有效减少游离肌松药的血药浓度,迅速降低效应室的浓度,肌松药与
2.药代动力学
SUG逆转肌松作用呈剂量依赖性,静脉注射1~16mg/kg后,起效时间平均为3min,可呈现线性药代动力学,符合房室模型特点。血浆中,氨基甾体肌松药的游离浓度越低,SUG的浓度越高,拮抗肌松的效应越强。SUG具有较好的水溶性,不透过血脑屏障和胎盘,不与血浆蛋白结合,不经体内代谢,主要以原型经肾脏排出。24h内约有92%排出体外。在肾功能正常的成年患者中,SUG的血浆清除率约为75~120mL/min,消除半衰期约为2h,成人的分布容积为11~14L。
3.用法与用量
需要逆转的神经肌肉阻滞应由罗库溴铵或维库溴铵引起。如果4个成串刺激(train of four stimulation,TOF)自发恢复至T2后,推荐静脉注射SUG2mg/kg;在逆转深度神经肌肉阻滞时,当强直刺激后单刺激计数(post tetanic count,PTC)恢复至1~2时,推荐静脉注射SUG4mg/kg;应用单剂量罗库溴铵1~2mg/kg后需要立即逆转神经肌肉阻滞,推荐静脉注射SUG16mg/kg。
4.临床应用
4.1逆转中度肌松
在临床试验中应用SUG逆转中度肌松时,把TOF作为肌松恢复评判指标。Blobner等进行的一项随机多中心的临床试验中,在T2出现时,一组患者给予SUG2.0mg/kg,另一组患者给予新斯的明0.05mg/kg,2组TOF恢复到0.9所用时间分别为1.5min和18.6min。且SUG的起效时间比新斯的明更加稳定。由此说明,2mg/kg的SUG可快速、有效地逆转罗库溴铵和维库溴铵的中度肌松。
4.2逆转深度肌松
临床试验中常用PTC代替TOF,来反映神经肌肉阻滞程度很深情况下的神经肌肉阻滞深度。SUG逆转深度肌松时,明显比新斯的明迅速。Hristovska等研究表明,PTC1~2时予以SUG(4mg/kg),TOF恢复至0.9的时间较新斯的明组(0.07mg/kg)快(2.9minvs48.8min)。由此说明,4mg/kg的SUG可快速、有效地逆转罗库溴铵和维库溴铵的深度肌松。
4.3用于特殊患者
SUG不在体内代谢,主要经肾脏排泄,其药代动力学特点使得临床应用SUG时相对安全,尤其是用于合并脏器功能障碍的、
4.3.1SUG用于脏器功能障碍的患者
4.3.1.1合并呼吸系统疾病的患者
合并呼吸系统疾病的患者全身麻醉后出现呼吸系统并发症的几率较高,主要表现为低氧血症、支气管
4.3.1.2合并
应用AChE抑制剂(新斯的明)时常与抗胆碱能类药物合用,以降低其诸如心动过缓等不良反应。SUG不具有抗胆碱酯酶作用,也不需要
4.3.1.3合并肝脏功能障碍的患者
SUG主要以原型经肾脏排出,故理论上支持SUG应用于肝功能障碍患者。Fujita等在一项临床试验中,将术前存在轻到中度肝损害的患者作为试验组,健康患者作为其对照组。两组患者均使用SUG对罗库溴铵进行拮抗,结果发现试验组的罗库溴铵的使用量明显低于对照组,但2组肌松恢复时间无明显差异。目前尚无法解释这一结果,其安全性及有效性需要更多临床数据加以支持。
4.3.1.4肾脏功能障碍的患者
SUG的药代动力学特点为不与血浆蛋白结合,不经体内代谢,主要以原型经肾脏排出,因此,其经肾排出的速度会受到肾功能影响。SUG的消除半衰期在肾功能正常的成年患者中约为2h,在轻、中、重度肾功能损害的患者中分别约为4、6、19h。Staals等报道,在一项纳入15例
4.3.2用于肥胖患者
对于体质量指数(BMI)>40kg/m2行减重手术的肥胖患者,研究者研究了在理想体质量、20%校正体质量、40%校正体质量情况下,SUG剂量为2mg/kg时,各组逆转罗库溴铵肌松作用的所需时间无统计学意义,表明应用理想体质量计算肥胖患者的SUG剂量是可行的。
4.3.3用于困难气道患者
大剂量静脉注射SUG可迅速实现深度神经肌肉阻滞的逆转,这对于临床上“不能插管,不能通气”(can’t intubate,can’t ventilate,CICV)的紧急情况或许是一种补救措施。某患者在舌癌放化疗后进行
4.3.4用于重症肌无力患者
重症肌无力患者对非去极化肌肉松弛药极为敏感,即使麻醉诱导和维持过程中减少非去极化肌松药的用量,苏醒期大量应用AChE抑制剂(如新斯的明)进行肌松拮抗,肌松残余的风险仍然存在,术后通气不足或需要再次气管插管的情况时有发生。Vymazal等报道,重症肌无力患者手术完毕后,在麻醉苏醒期应用SUG进行肌松拮抗,平均拔管时间为117s,所有患者中48h内无再次气管插管的情况发生。可见,SUG用于重症肌无力患者麻醉苏醒期安全有效。
4.3.5用于儿童
国际循证医学协作组织允许SUG用于2~18岁患儿,逆转罗库溴铵导致的中度肌松时SUG的用量为2~4mg/kg。目前,尚未开展2岁以下患儿的SUG临床试验,仅见于病例报道。Woloszczuk-Gebicka等报道了1例9个月婴儿气管插管和面罩通气困难的病例,期间静脉给予了0.1mg/kg维库溴铵,给予8mg/kgSUG,25s后婴儿恢复了自主呼吸。
Franz等总结了331例2岁以下患儿应用SUG的病例报告,在手术结束至出手术室的间隔时间比较中,新斯的明组(19.6min)与SUG组(19.4min)的结果相近;在给予最后一次肌松药,至给予肌松药拮抗药后拔管的间隔时间比较中,新斯的明组(103min)比SUG组(84min)明显延长。在这些报告中,SUG迅速逆转了神经肌肉阻滞,没有任何不良事件。可见SUG在2岁以下患儿中的应用可能具有一定的安全性,尚且需要进一步的临床试验给予数据支持。
4.3.6用于老年人
与残留神经肌肉阻滞相关的并发症,如肌肉无力、气道阻塞、低氧血症、肺不张、肺炎和
5.安全性和不良反应
静脉注射SUG有着良好的安全性和耐受性,对患者的麻醉深度、血流动力学和术后认知功能障碍没有影响。SUG潜在的不良反应包括过敏反应、心血管系统和呼吸系统相关的不良反应、出血风险增加等。
5.1过敏反应
应用SUG导致的过敏反应主要表现为
5.2心血管系统相关不良反应
注射SUG后,患者易出现一过性心律增快,
5.3呼吸系统相关不良反应
由于SUG可迅速拮抗肌松作用,患者的肌肉功能快速恢复,致使患者在苏醒期出现呛咳、体动、表情痛苦等情况,其中原因可能与SUG给予时机不当,在拮抗肌松作用完成后,其他麻醉维持药物尚未代谢完全,患者在浅麻醉状态苏醒所致。一项纳入42例合并肺部疾病患者的试验中,2例发生了中度或者重度的支气管痉挛,其在进行及时的相应治疗后,支气管痉挛的症状得到改善。
5.4出血风险
SUG是否增加临床出血风险尚存在争议。多项体外研究证明,静脉注射SUG会呈剂量相关性地增加凝血酶原时间(PT)和活化
6.结语
综上所述,大量临床试验结果证实静脉给予SUG可以快速、有效、安全地拮抗由罗库溴铵和维库溴铵产生的神经肌肉阻滞,并且优于AChE抑制剂,特别是在特殊情况和特殊患者中的应用具有重大临床意义。其潜在或已知的不良反应尚缺乏大量的临床研究数据和循证医学证据,需要进一步证实。麻醉医生的麻醉技术将随着SUG的应用得到进一步的提升。
来源:李凯,赵国庆,李亮.舒更葡糖的应用进展[J].麻醉安全与质控,2019,3(04):236-239.
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